Terapötik Kuyruk Amputasyonu

Giriş

• Kuyruk amputasyonları geniş olarak terapötik (ör. neoplazi, eksternal travma, tekrarlayan yaralanmalar veya self-travma) veya nonterapötik (ör. kuyruk kesme/docking) olarak sınıflandırılabilir.

Indications

• Deri tümörleri (ör. mast hücre tümörü), yumuşak doku (ör. sarkom) veya kemik (ör. osteosarkom) kuyruk boyunca görülebilir. Lokalizasyona bağlı olarak yeterli sınırlar kuyruk amputasyonu (yani kaudektomi) ile sağlanabilir. Kuyruktaki deri tümörlerinin primer eksizyonu kapatmada gerilime yol açabilir ve turnike etkisi veya dehisans riskini artırabilir. Hem yeterli sınır hem gerilimsiz kapatma için malign deri tümörlerinde kuyruk amputasyonu düşünülmelidir.
• Kuyruk amputasyonunun diğer yaygın endikasyonu, distal kuyruğun çevredeki yapılara bazen zorla çarpmasıyla oluşan tekrarlayan self-travmadır (çoğunlukla köpeklerde). Bu tekrarlayan olaylar skar dokusu ve daha friabl deri oluşturabilir; gelecekteki travma, kanama ve iyileşmeyen yara riskini artırır. Konservatif (ör. bandaj) veya davranışsal yönetimin yarayı iyileştirmediği ya da nüksü önlemediği tekrarlayan olgularda kuyruk amputasyonu düşünülmelidir. Bu olgularda amaç tüm kuyruğu amputasyon etmek değil, tekrarlayan self-hasarı önleyecek kadar kısaltmaktır.
• Av köpeklerinde kuyruk travması tanımlanmıştır.1 Araç kazaları, apendiküler travmaya benzer kuyruk degloving yaralarına yol açabilir. Yaralar bazı olgularda sütüre edilip kapatılabilir; ancak gerilimsiz kapatmaya yetecek deri yoksa kuyruk amputasyonu tercih edilebilir.

Anatomy of the Tail

• Kuyruk vertebraları yakından yapışık dorsal (sacrocaudalis dorsalis lateralis ile medialis), ventral (sacrocaudalis ventralis lateralis ile medialis) ve lateral (intertransversarius dorsalis caudalis ile intertransversarius ventralis caudalis) hacimli kaslarla çevrilidir. Ana kanlanma kuyruğun her iki lateral tarafında bulunur (lateral kaudal arterler); daha küçük dorsal (dorsolateral kaudal arterler) ve ventral (median kaudal ile ventrolateral kaudal arterler) arterler de vardır.

Complications

• Kuyruk amputasyonu komplikasyonları kanama, dehisans ve enfeksiyonu içerir. Enfeksiyon ve dehisans yaygın olmasa da amputasyonun proksimal seviyeye revizyonunu gerektirebilir ve daha proksimal koksigeal vertebraların çıkarılmasını zorunlu kılabilir. Büyük köpeklerde kanama, sıkılığına bağlı olarak intraoperatif turnike ile azaltılabilir. Cerrahi sırasında turnikenin geçici aralıklı gevşetilmesi, ardından ligate edilecek (daha büyük damarlar) veya elektrokoterize edilecek damarların zamanında tanımlanmasını sağlar. Alternatif olarak uygun hemostazı kontrol etmek için kapatmadan önce turnike gevşetilebilir. Yeterli proksimal alan varsa planlanan insizyon sahasının üzerine veya yakınına steril, kendinden yapışkan bandaj da yerleştirilebilir. Bandaj sıkı uygulandığında turnike etkisi yaratır ve insizyon bandajın içine uzatılabilir. Kası kemikten disseke ederken ve kas transeksiyonu sırasında monopolar elektrokoterin dikkatli kullanımı da hemorajiyi azaltır (damar tanımlamasına yardımcı olur) ve özellikle büyük ırk köpeklerde turnikeye ek olarak kullanılabilir. Damarların bireysel hemostazı yine de gerekir.
• Gerilimsiz deri kapatması postoperatif dehisans riskini azaltır; gerilim varsa ek bir vertebraların çıkarılması düşünülebilir. Perioperatif anal purse-string sütür yerleştirilmesi fekal kontaminasyon riskini azaltabilir; cerrahi örtülerin yalnızca kuyruğu cerrahi alana dahil etmesi de aynı etkiye sahiptir. Ancak daha yüksek amputasyonlarda (yani sakrokoksigeal kaudektomiler) kuyruk tabanı ve perinenin örtülmesi tipik olarak kaçınılamaz. Purse-string konduğunu hatırlatan bir bantın görünür bir yere (ör. hastanın başının üstüne) yapıştırılması, purse-string’in postoperatif çıkarılmasını hatırlamaya yardımcı olur.

Postoperative Concerns

• Sinirlere traksiyona bağlı postoperatif inkontinans, sakrokoksigeal bileşke düzeyinde veya yakınındaki amputasyonlarda kaygı konusudur. İnkontinans riskini en aza indirmek için ideal olarak birkaç koksigeal vertebrayı içeren küçük bir güdük bırakılır; ancak travma veya tümör daha proksimaldeyse disseksiyon sırasında traksiyondan kaçınılmalıdır.
• Postoperatif bandaj kuyruk güdüğünü self-travmadan koruyup temiz tutabilse de bandajlar kolay kayabilir ve çoğu zaman gereksizdir. Bandaj konursa, turnike etkisi oluşabileceğinden daha proksimal kısmın aşırı sıkı bağlanmamasına dikkat edilmelidir.

Ekipman ve Malzemeler

• • Hazırlık sırasında kuyruğu asmak için IV stand (veya benzeri)
• • Yumuşak doku cerrahi seti
• • Hipodermik iğne
• • Elektrokoter
• • 4 × 4 inç gaz
• • Monofilaman sütür (hasta boyutuna göre)
  • ‐ Polydioksanon sütürler (veya benzeri) daha derin dokunun yaklaştırılması için
  • ‐ Subkutan kapatma için emilebilir monofilaman sütürler
  • ‐ Deri kapatması için eksternal sütürler (ör. naylon) veya gömülü intradermal basit ayrı sütürler (monofilaman)
• • Turnike (opsiyonel):
  • ‐ Penrose dren, IV turnike veya endotrakeal tüp bağlarında sık kullanılan lastik bağ
  • ‐ Steril, kendinden yapışkan bandaj (alternatif olarak)
• • İnsizyon ve flepleri çizmek için steril işaret kalemi (opsiyonel)
• • Yara veya nekrotik alanın örtülmesi gerekiyorsa steril, kendinden yapışkan bandaj (opsiyonel)
• • Yüksek kuyruk amputasyonunda kontaminasyonu önlemek için purse-string sütür (opsiyonel)
• • Kıkırdağı çıkarmak için rongeur (opsiyonel)

Adım 1

• Dorsal pelvik/lomber bölgeyi, kuyruğu ve perinea kırkın. Kuyruğun en distal kısmını yalnızca eldiven, ikinci kat kendinden yapışan bandajla örtülmüş eldiven veya yalnızca kendinden yapışan bandaj ile örtün; çünkü bu kısım cerrahi sırasında tamamen çıkarılacak ve tam kırkıma gerek yoktur. Anal purse-string sütür yerleştirin. Hastayı ventral yatışta masanın kenarına konumlandırın; pelvik ekstremiteler masanın kenarından serbestçe sarksın (altında uygun yastıklama ile) veya pelvik ekstremiteler kısmen masa üzerinde desteklenecek şekilde hastayı öne çekin. Asılı ekstremite hazırlığı ve örtme tekniğine izin vermek için kuyruğu asın. Primer bandajın geçirimsizliğine bağlı olarak distal kuyruk kısmını örtmek üzere steril kendinden yapışan bandaj (Adım 2’de gösterilir) veya geçirimsiz örtü ardından steril kendinden yapışan bandaj yerleştirin.

Adım 2

• Amputasyon alanını ve karşılık gelen eklem aralığını seçin. İstenirse intervertebral aralığın yerini belirlemeye yardımcı olmak için hipodermik iğne kullanın. Kanamayı azaltmak için kuyruğun proksimaline turnike yerleştirin.

Author Insight

• Turnikenin güvenle yerinde bırakılabileceği süre sıkılığına bağlıdır. Turnikenin her 20–30 dakikada bir gevşetilip yeniden yerleştirilmesi gerekebilir.

Adım 3

• İnsizyonu 2 U şeklinde flep (yani dorsal ve ventral) olarak planlayın; U’nun ucu kuyruk ucuna bakacak, U’nun “bacak” ucu planlanan disartikülasyon düzeyinde kuyruğun lateral tarafında olacak şekilde gerilimsiz kapatmaya olanak verin.

Adım 4

• Önceden planlanan sahanın insizyonunu yapın ve subkutan dokuyu istenen disartikülasyon düzeyine kadar disseke edin (A). Subkutan disseksiyon tamamlandıktan sonra hipodermik iğneyi istenen intervertebral aralığa yeniden yerleştirin (B).

Adım 5

• Kuyruk kaslarını keskin şekilde transekte edin ve intervertebral aralıktan uzaklaştırarak disseke edin. Arterlerin hemostazını hedefli koter veya sütür ligasyonu ile sağlayın.

Author Insight

• Transekksiyon hemorajiyi en aza indirmek için monopolar elektrokoterle veya bıçakla yapılabilir (A). Burada damara proksimal ligatür konulmuş, distal uca hemostat yerleştirilmiştir (B). Sütür uçları ilustrasyon amacıyla uzun bırakılmıştır.

Adım 6

• Eklem aralığını bıçak veya ağır makasla bulun ve disartiküle edin. Proksimal vertebrada kalan kıkırdağı rongeur ile çıkarın. Hemostazı kontrol etmek için kapatmadan önce turnikeyi gevşetin. Yarayı kapatmadan önce kapatma hattındaki gerilimi değerlendirmek için deriyi hareket ettirip manipüle edin.

Adım 7

• Kapatmaya daha derin dokularda basit ayrı paternle yaklaştırıcı sütürlerle başlayın (A); ardından subkutan dokular ve derinin rutin kapatması gelir (B). Fazla deri varsa flepleri kırpın. İnsizyon tamamen kapandıktan sonra purse-string’i çıkarın (ameliyathanede veya hazırlık/uyanma alanında).

Author Insight

• Turnikesiz kuyruk amputasyonu (özellikle daha distal amputasyonlarda veya daha küçük hastalarda) turnike gevşetildikten sonra birkaç damarın birden değil, transekte edilirken bireysel damarlarda hemostaz gerektirir. Turnike kanamayı azaltabilir, görüşü iyileştirebilir ve büyük köpeklerde kısmen sıkılabilir.