Terapötik Abdominosentez

Giriş

• Abdominosentez, abdominal efüzyonun etiyolojisini belirleyebilen önemli bir tanı aracıdır. Hemoraji, idrar, enfeksiyon (yani sepsis), safra, intestinal içerik ve saf transüdalar yaygın abdominal efüzyon tipleridir. Efüzyon nedeninin hızlı tanımlanması kritiktir; çünkü acil cerrahi müdahale gerekebilir. Tanısal abdominosentez, serbest abdominal sıvı fizik muayene, radyografi, abdominal ultrasonografi ve/veya BT ile belirlendiğinde endikedir.1 Abdominal sıvıyı düşündüren fizik muayene bulguları arasında abdominal balotmanda hissedilen sıvı dalgası ve periumblikal ekimoz (yani Cullen bulgusu) yer alır.1,2 Abdominosentez, büyük efüzyonlu hastalarda abdominal distansiyonu rahatlatmak için terapötik olarak da kullanılabilir.

Contraindications & Complications

• Koagülopati, organomegali ve sentezin yapılacağı alandaki yaralar abdominosentez için kontrendikasyon olabilir.1 Koagülopatili hastalarda işlemin yapılması yaşamı tehdit eden hemorajiye yol açabilir.
• Doğru yapıldığında abdominosentez görece güvenli bir tanısal işlemdir; hızlı tanının yararları genellikle risklerden ağır basar. Majör komplikasyonlar nadirdir; enfeksiyon veya neoplastik hücrelerin girişi ya da yayılması, abdominal organ laserasyonu, hemoraji, subkutan sıvı sızıntısı ve/veya subkutan hematom oluşumunu içerebilir.1 Organomegalili hastalarda abdominal organın yanlışlıkla penetre edilmesini önlemek için ultrasonografi kullanılmalıdır. İntestinal veya uterin penetrasyon nadirdir; vissüs dilate olup abdominal duvara yapışık olduğu durumlar dışında.1 Barsak anslarının perforasyonu olası değildir; çünkü iğne ucu değdiğinde barsak uzaklaşır.
• Abdominosentez sonrası iyatrojenik abdominal serbest gaz bulunabilir; radyografi ve ultrasonografi bulguları dikkatle yorumlanmalıdır.

Patient Preparation

• Hasta ve kritik hastalar tipik olarak sedasyon gerektirmez; ancak aktif hastalar sedasyon olmadan işlemi tolere etmeyebilir. Venöz erişim (tipik olarak IV kateter ile) sağlanmalı; sedatifler hasta sinyalmenti, fizik muayene bulguları, kardiyovasküler stabilite ve altta yatan hastalığa göre seçilmelidir.
• Sentez sahası, abdominal sıvı hacmi ve planlanan abdominosentez tekniğine göre belirlenmelidir. Tüy geniş kırkılmalı ve alan aseptik hazırlanmalıdır.
• Abdominosentez için lokal anestezi nadirdir; ancak abdominal drenajı kolaylaştırmak üzere geniş kateterler kullanılacaksa düşünülebilir. Abdominal duvar penetrasyon sahası boyunca %2 lidokain ile kutanöz lokal anestezik blok uygulanabilir.

Monitoring & Care for Critically Ill & Unstable Patients

• Hasta ve kritik hastalarda açık bir IV kateter olmalı; altta yatan hastalık veya sedasyonun advers etkilerine bağlı hemodinamik parametre bozulmasını saptamak için yakından izlenmelidir. Önerilen monitörizasyon kalp hızını izlemek ve aritmileri saptamak için EKG, hipotansiyonu saptamak için kan basıncı ölçümü ve oksijen satürasyonunu değerlendirmek için nabız oksimetrisini içerir. Hipoksemik hastalar işlem boyunca destek oksijen almalıdır.
• Ek abdominosentez teknikleri için bkz. Ultrason Eşliğinde Abdominosentez, Kör Abdominosentez, Dört Kadran Abdominosentez, Tanısal Peritoneal Lavaj.

Therapeutic abdominocentesis

• Kalp yetmezliği, perikardiyal efüzyon, neoplazi veya hipoalbuminemiye sekonder büyük hacimli sıvıyı uzaklaştırmak için terapötik abdominosentez gerekebilir. Terapötik sentez, solunum distresiyle ilişkili klinik belirtileri rahatlatabilir ve hasta konforunu artırabilir. İşlem sırasında tanı için sıvı örnekleri de alınabilir.
• Büyük hacimli abdominosentez kör veya ultrason eşliğinde teknikle yapılabilir; kontaminasyonu en aza indirirken sıvı toplanmasına olanak veren kapalı toplama sistemine bağlı bir kateter kullanır. Kapalı toplama sistemi yerçekimiyle boşalan bir sıvı hattı ve toplama torbası (Şekil 1) veya sıvıyı boşaltmak için 3 yollu stopkok ile enjektör kullanabilir.
• İnsanlarda büyük hacimli abdominosentezin (yani parasentez) kan hacminde anlamlı değişikliklere yol açtığı bildirilmemiştir3,4; ancak karaciğer sirozuna bağlı refrakter asitte >5 litre sıvı uzaklaştırılan hastalarda asitin daha hızlı yeniden birikmesi, böbrek bozulması ve daha kısa sağkalıma yol açan parasentez indüklü dolaşım disfonksiyonu tanımlanmıştır.5 Yazarların bilgisine göre bu komplikasyonlar veteriner hastalarda tanımlanmamıştır; ancak büyük hacimli abdominal efüzyon uzaklaştırıldıktan sonra perfüzyon parametreleri (ör. kalp hızı, kan basıncı, mukoza rengi, kapiller dolum zamanı) izlenmelidir.

Fluid Analysis

• Efüzyon nedenini belirlemek için abdominal sıvı analiz edilmelidir. Sıvı kültür ve duyarlılık testi (ve enfeksiyöz nedenler için olası PCR) için katkısız tüpe; sıvı analizi ve sitoloji için EDTA tüpe alınmalıdır.6
• Katkısız tüpte (veya enjektörde) hemorajik örnekte kan pıhtısı bulgusu genellikle örneğin bir damardan veya parankim laserasyonundan alındığını gösterir. Hemorajik görünen tüm örneklerde paket hücre hacmi ve total solidler ölçülmelidir. Abdominal efüzyonda kan kimyası standart klinik içi ekipmanla yapılabilir; ancak üretici önerileri doğrulanmalıdır.