Globun proptozisi (Şekil 1) gerçek bir oküler acildir. Göz kapakları genellikle travma nedeniyle globun ekvatorunun arkasında sıkışır. Göz kapağı kenarları nadiren görünür; hasta kırpamaz ve korneayı koruyamaz. Tedavi gecikmesi ve buna bağlı uzamış glob ekspozürü korneal ülserasyon, retrobulber ödem ve hemoraji olasılığını artırır; glob perforasyonu veya optik sinir hasarından körlük riskini yükseltir.
Şekil 1. Bir Australian shepherd yavrusunda proptozis
Bir globu proptoze etmek için gereken kuvvet orbital anatomiye göre değişir. Proptozis brakhisefalik ırklarda (hem köpek hem kedi) mezosefalik veya dolikosefalik ırklara göre daha kolay oluşur; bu da öncekinde görme ve glob korunması şansını artırır. Görme prognozu genel olarak ihtiyatlı–kötüdür; ancak hızlı tedavi globu kurtarabilir. Glob rüptüre ise veya ≥2 ekstraoküler kas ya da optik sinir avülse ise enükleasyon en iyisi olabilir. Göz ve kasların durumu belirlenemiyorsa proptozis redükte edilmeli ve geçici tarsorafi yerleştirilmelidir. Glob gerekirse daha sonra çıkarılabilir; ancak yerine konamaz.
Cerrahi sonrası göz, sık, özenli ve uzun süreli medikal tedavi gerektiren yaygın bir sekela olan keratokonjonktivitis sikka bulguları açısından izlenmelidir; glob görme kaybetmiş olsa bile. Sahipler proptozis çözülmesinden sonra uzun süreli bakım sağlamaya isteksiz veya yetersizse ilk prezentasyonda enükleasyon endike olabilir.
Ekipman ve Malzemeler
• Küçük makas (Stevens tenotomi, şaşılık, Mayo veya Metzenbaum)
• İğne tutucu
• Küçük forseps (Bishop-Harmon, dişli)
• Emilemeyen sütür (4-0, naylon veya ipek; kalın göz kapağı kenarlı köpeklerde [ör. English bulldog] 3-0 ile 4-0)
• Stentler (geniş lastik bant parçaları veya IV tüp veya düğmeler)
• Topikal oftalmik antibiyotik veya lubrikan merhem
Adım 1
Prezentasyonda derhal sistemik analjezik uygulayın ve topikal lubrikan (ör. oftalmik antibiyotik merhem) uygulayarak korneayı koruyun. Hastanın genel fiziksel durumunu değerlendirin; hasta stabil olduğunda genel anestezi indükleyin. Glob replasmanı veya enükleasyonun endike olup olmadığını belirlemek için özellikle korneayı olmak üzere glob durumunu değerlendirin; intraoküler kas bütünlüğü, görme, hifema ve pupilla ışık refleksini kontrol edin. Göz kapaklarını ve korneokonjonktival yüzeyleri tıraş edip hazırlayın; kornea ve konjonktivadan debrisleri steril salin veya laktatlı Ringer solüsyonuyla uzaklaştırın.
Uzman Notu
Oküler yüzeyleri ve konjonktival forniksleri temizlemek ve hazırlamak için salinle %0,5’e seyreltilmiş povidon-iyot kullanın (açık kahverengi, zayıf çaya benzer). Kapak kenarlarını ve forniksleri (erişilebilirse) steril pamuk uçlu aplikatörle sürün. Povidon-iyot solüsyonunu gözden steril salin veya göz yıkama ile durulayın. Oküler yüzeylere povidon-iyot scrub veya diğer kimyasal preparatlar (ör. klorheksidin) uygulamayın; korneokonjonktival ülserasyona yol açabilir.
Şekil. Adım 1. Göz kapaklarını ve oküler yüzeyleri hazırlayın
Adım 2
Serbestleştirici lateral kantotomi, göz kapağı kenarlarının glob ekvatorunun arkasından kaldırılıp normal anatomik pozisyonlarına döndürülmesine olanak tanır. Makasla lateral kantustan laterale uzanan, palpebral fissür uzunluğunu uzatır gibi tam kalınlıkta bir insizyon yapın. İnsizyonda cömert olun (yani ≈1 cm). Forseps kullanarak göz kapağı kenarlarını öne ve rostrale bakacak şekilde normal oryantasyonlarına yuvarlayın.
Şekil. Adım 2. Lateral kantotomi
Adım 3
Globu ekspozürden korumak için geçici tarsorafi yerleştirin. Palpebral fissür boyunca göz kapaklarına 2–4 kısmi kalınlıkta horizontal mattress sütür önceden yerleştirin. Bu, kalan sütürlerin doğru doku düzlemine (meibomian bez açıklıklarından çıkan kısmi kalınlık) ve kapakların glob üzerinde uygun pozisyonlanmasına olanak tanır. Sütürü önce stentten, ardından göz kapağı kenarından ≈5 mm uzaklıkta deriden geçirin (A); meibomian bez açıklıkları düzeyinde kapak kenarı boyunca yönlendirip çıkarın. Sütür materyalini palpebral fissür boyunca glob üzerinde bağlanmamış bırakın.
İğneyi karşı kapaktaki meibomian bez açıklıklarından geçirip kapak kenarından ≈5 mm uzaklıkta deriden çıkarın; ardından tüm işlemi tersine çevirin (B, C). Hepsi yerleştirildikten sonra sütür uçlarını bağlayın.
Uzman Notları
• Stent kullanımı (tipik olarak küçük lastik bant veya IV tüp parçası) sütür materyalinden deri gerilimini azaltır, çekilip çıkma ve ardından tarsorafi bozulması olasılığını sınırlar ve göz kapaklarında basınç nekrozunu önlemeye yardımcı olur.
• Geçici tarsorafi için horizontal mattress sütürün uygun yerleştirilmesi kritiktir. Sütür, üst ve alt göz kapakları arasında boşluk bırakmayacak ve özellikle perioküler şişlik azalmaya başladıktan sonra korneaya temasını önleyecek kadar sıkı olmalıdır.
Şekil 3A. Geçici tarsorafi sütür yerleşimiŞekil 3B. Geçici tarsorafi sütür yerleşimiŞekil 3C. Geçici tarsorafi sütür yerleşimiŞekil. Adım 3. Geçici tarsorafi illüstrasyonu
Adım 4
Tarsorafi sütürlerini sıkmayı kolaylaştırmak için önce kantotomiyi kapatın. Lateral kantusta göz kapağı kenarlarını yeniden appoze etmek için kantotomiyi figure-of-eight sütürle kapatın. Sütür materyalinin palpebral konjonktivadan çıkıp korneayı irrite etmesini önlemek için sütürü göz kapağının tam kalınlığından geçirmeyin. Sütürü meibomian bez açıklıklarından çıkarın. Kalan insizyonu basit interrupted sütürlerle kapatın.
Uzman Notu
Lateral kantotomi bölgesinin kapak kenarlarına ilk sütürü yerleştirmek, kenarın uygun yeniden hizalanmasına olanak tanır; böylece göz kapaklarının normal anatomik pozisyonu ve işlevi korunur.
Şekil. Adım 4. Kantotomiyi kapatın
Adım 5
Tarsorafi sütürleri yerindeyken, sütürlerin altına kornea üzerine lubrike edilmiş bir neşter sapı yerleştirin. Mümkünse enstrümanlarla korneaya baskı uygulamamaya çalışın.
Kapakları glob üzerinde kapalı pozisyona getirmek için sütürleri eşzamanlı çekin. Sütürler ile kornea arasına düz, pürüzsüz bir alet yerleştirmek (1) sütürlerin korneayı irrite etmesini ve (2) göz kapakları yukarı çekilirken globun öne hareketini önler.
Her sütürü sıkın ve bağlayın.
Uzman Notu
Palpebral fissürün medial kantusu, oküler yüzeye topikal ilaç uygulanmasına olanak tanımak için genellikle birkaç milimetre açık bırakılır. Alternatif olarak tarsorafi sütürlerinden biri uzun uçlarla bırakılabilir; düğüm yerine fiyonk bağlanıp ilaç uygulamak veya glob durumunu kontrol etmek için gerektiğinde açılıp kapatılabilir.
Şekil. Adım 5A. Sütürlerin altına kornea üzerine alet yerleştirinŞekil. Adım 5B. Kapakları glob üzerine kapatınŞekil. Adım 5C. Sütürleri sıkın ve bağlayın
Adım 6
Postoperatif sistemik medikal tedavi, geniş spektrumlu sistemik antibiyotikleri (özellikle yaralanma başka bir hayvanla karşılaşmada oluştuysa), sistemik antiinflamatuar ilaçları (optik nörit varsa genellikle steroidler) ve analjezikleri; bunlara ek olarak topikal geniş spektrumlu antibiyotik merhemleri (q6h) ve %1 atropin (q8–12h) içermelidir. Tarsorafi sütürleri güvenli oldukları sürece yerinde kalmalı; ancak en az 2 hafta (bazen 4 haftaya kadar). Sütür çıkarma sonrası lagoftalmos sürerse sütürleri birkaç hafta daha yeniden yerleştirin, ardından sütürleri bir anda değil sırayla çıkarın. Geçici veya kalıcı lateral şaşılık proptozis sonrası yaygındır.
Uzman Notu
Ekspozür keratiti sorun yaratmaya devam ederse, palpebral fissür uzunluğunu kısaltmak ve globa daha fazla örtü sağlamak için kalıcı kısmi lateral tarsorafi veya medial kantoplasti endike olabilir.
