GirişKayıt

Özofagostomi Beslenme Tüpleri

Giriş

  • Enteral beslenme, oral gıda alımını engelleyen ya da kronik kalori yetersizliğine yol açan durumlarda endikedir; ayrıca ele gelmez (kontrol altına alınamayan) hayvanlarda sıvı desteği ya da ilaç uygulaması için de yararlıdır. Özofagus ve mide işlevsel olduğunda enteral beslenme özofagostomi tüpü aracılığıyla sağlanabilir. Avantajları arasında düşük maliyet, sınırlı ekipman gereksinimi ve özellikle kedilerde ve daha küçük köpeklerde hızlı, kolay yerleştirme yer alır. Özofagostomi tüpleri iyi tolere edilir; yemeyi ya da içmeyi engellemez.
  • Başlıca dezavantajı genel anestezi gereksinimidir. Dev ırk ya da obez bir hastaya özofagostomi tüpü yerleştirmek zor olabilir; bu durumda özel perkütan beslenme tüpü aplikatörleri (ELD Tube Applicator) yardımcı olabilir. Özofagostomi tüpüyle beslenme, inatçı kusması olan hastalarda kontrendikedir; özofagus cerrahisi geçirmiş ya da özofagus hastalığı bulunan hayvanlarda (örn., megaözofagus, özofagus striktürleri ya da neoplazisi, özofajit, vasküler halka anomalilerine bağlı özofagus stenozu) genellikle önerilmez.
  • Nazoözofageal ve jejunostomi beslenme tüpleriyle karşılaştırıldığında, özofagostomi tüpleri blenderdan geçirilmiş ticari konserve mamanın verilmesine izin verecek kadar geniş olabilir. Farengostomi tüplerinden farklı olarak özofagostomi tüpleri farinks ya da larenkste tahrişe veya tıkanıklığa neden olmaz. Gastrostomi ya da jejunostomi tüplerinden farklı olarak özofagostomi tüpleri yerleştirildikten sonra herhangi bir zamanda çıkarılabilir.

Yerleştirme

  • Endotrakeal entübasyonla birlikte genel anestezi önerilir. Tüp ya da aletler farinksten geçirilirken öğürme refleksi riskini en aza indirmek için hayvanlar tam olarak anestezi altında olmalıdır. Faringeal uyarım hastanın kusmasına, uyanmasına ya da refleks olarak ısırmasına neden olabilir. Geniş çaplı tüp seçimi hastanın boyutuna göre yapılmalıdır; 14 ile 20 French arası kırmızı lastik, silikon elastomer ya da poliüretan tüp kullanılabilir. Özofagostomi tüpleri, özofagusa yakınlığa göre boynun her iki tarafına da yerleştirilebilir; bu yakınlık tüp yerleştirme sırasında değerlendirilebilir.

Besleme

  • Özofagostomi tüpüyle beslenmede blenderdan geçirilmiş ticari konserve mama önerilir. Konserve iyileşme diyetlerinin tüpü tıkama olasılığı daha düşüktür ve kalori yoğunluğu en yüksektir, ancak ishale neden olabilirler. Mama, günde birkaç kez bolus öğün olarak ya da sıvı diyetlerde sürekli infüzyon şeklinde verilebilir. Hastanın istirahat enerji gereksinimi (RER) hesaplanmalıdır:
  • RER = 70 x (vücut ağırlığı[kg] 0,75 )
  • Alternatif olarak, 2 kg üzerindeki hayvanlar için RER şu şekilde hesaplanabilir:
  • RER = 30 x (vücut ağırlığı[kg]) + 70
  • Hasta, beslenmenin ilk gününde kalori gereksiniminin yaklaşık %25 ila %30'u kadar beslenmeli, ardından her gün kalori gereksiniminin %25 ila %30'u oranında kademeli artışlar yapılmalıdır. 1-3 Bu her zaman gerekli olmayabilir, ancak 3 ila 5 günden uzun süredir anoreksi ya da hiporeksi bulunan hastalarda yeniden beslenme sendromu riskini azaltmak için önerilir. 1,3 Yeniden beslenme sendromu fosfat, magnezyum ve potasyumda belirgin düşüşlerle kendini gösterir; ölümcül olabilecek pulmoner, kardiyovasküler, nörolojik ve nöromüsküler anormalliklere yol açabilir.
  • Kedi ve köpeklerde mide kapasitesi, mamaya yeniden başlanırken 5 ila 10 mL/kg düzeyindedir; ancak tam yeniden beslenme sonrasında 45 ila 90 mL/kg kadar yüksek kapasiteler ölçülmüştür. 2,3 Bolus beslenmede günlük mama hacmi, tahmini mide kapasitesine göre 4 ila 6 öğüne bölünür. Günlük sıvı gereksinimi, konserve mamanın içindeki ya da mamaya eklenen su miktarına göre hesaplanmalı ve tüpü yıkamak için kullanılmalıdır.

Komplikasyonlar

  • Genellikle hafif seyreden komplikasyonlar arasında tüp tıkanıklığı, aşırı sıkı bandaj nedeniyle baş ve boyunda şişlik, peristomal dermatit ya da selülit, inflamasyon, stoma enfeksiyonu ve apse oluşumu yer alabilir. 4,5
  • Mama ya da ilaçlarla tüpün tıkanması (yaygın), genellikle dönüşümlü hafif basınç ve emme uygulanarak tüpün içinden ılık su geçirilip geri çekilmesiyle giderilebilir. Başarısız olursa tüpe gazlı su ya da pankreatik enzim bulamacı verilip bir saat bekletilebilir, ardından yeniden basınç ve emme uygulanır. Tıkanıklığı açmak için nadiren kılavuz tele gerek duyulur; bu durum tüpün kör uçlu olması, blenderdan geçirilmemiş diyetle beslenilmesi ya da katı ilaçların (örn., ezilmiş tabletler) verilmeye çalışılması halinde daha sık görülür. Tıkanmayı önlemek için tüpler, hastaya ve tüp boyutuna bağlı olarak her beslenmeden önce ve sonra 10 ila 20 mL ılık suyla yıkanmalıdır. Blenderdan geçirilmiş mamayı süzmek, özellikle küçük tüpler kullanıldığında tüp tıkanıklıklarını önlemeye yardımcı olabilir.
  • Stoma çevresine kese ağzı (purse-string) sütürü konursa selülit ve peristomal inflamasyon riski artar. Stoma bölgesindeki inflamasyon ve enfeksiyon genellikle tüpün çıkarılması ve lokal yara tedavisiyle düzelir; stomaların her zaman ikincil iyileşmeye bırakılması gerekir. Tüp yerleştirme sırasında kanama (nadir), forseps uçları özofagus duvarından ve subkutan dokudan geçirilmeden önce deri insizyonu yapılırsa ortaya çıkabilir.
  • Özofagus duvarı yırtıkları yoluyla özofagus sızıntısı (bu da nadirdir), kırılgan dokulu çok genç hastalarda, tüpü geçirmek için birden fazla deneme yapılmışsa ya da özofagus duvarında aşırı büyük bir stoma varsa görülebilir. Tüp alt özofagus sfinkterinden geçerse özofajit ve kusma ortaya çıkabilir.
  • Hastalar nadiren kusarak tüpü yerinden çıkarır ve ucun ağızdan dışarı çıkmasına neden olur (daha küçük, yumuşak tüplerde daha yaygın). Hasta bu durumda tüpü ısırıp koparabilir ve mide yabancı cismi oluşabilir. Tüpün yerinden çıkması genel anestezi altında yeniden yerleştirilmesini gerektirir; tüp, fibröz doku oluşumuna yetecek kadar uzun süre yerinde kaldıysa mevcut stoma yoluyla hemen yeniden yerleştirmek mümkündür.
  • Aspirasyon pnömonisi, enteral tüple beslenmenin olası bir komplikasyonudur. Risk faktörleri arasında öğürme ya da öksürük refleksinin bulunmaması, bozulmuş mental durum, nörolojik hasar, mekanik ventilasyon, larenks hastalığı varlığı (özellikle aritenoid lateralizasyon cerrahisinden sonra) ve daha önce geçirilmiş aspirasyon pnömonisi yer alır. Aspirasyon pnömonisi riski yüksek hastalarda özofagostomi tüpleri yerine gastrostomi ya da jejunostomi tüpleri düşünülmelidir. Aspirasyon riskini azaltmak için hasta anesteziden tamamen iyileşmeden ve sternal pozisyonda tutulabilecek duruma gelmeden beslenmeye başlanmamalıdır.

Ekipman ve Malzemeler

  • • Tıraş makinesi, %4 klorheksidin fırçası, gazlı bez ya da rulo pamuk (aseptik hazırlık için)
  • • Steril eldiven
  • • Steril Huck havlular ve havlu klempleri (isteğe bağlı)
  • • Steril iğne tutucular
  • • Mayo sütür makası
  • • Uzun çeneli ve ince uçlu kıvrık Carmalt (orta ve büyük köpekler) ya da Kelly (kediler ve küçük köpekler) forseps
  • • Bistüri ucu
  • • 14 ile 20 French arası kırmızı lastik, silikon elastomer ya da poliüretan tüp
  • • Tüp adaptörü ve enjeksiyon kapağı (tüpün kapatılabilmesi için)
  • • 0 ya da 2-0 nylon sütür
  • • İyonik olmayan iyotlu radyografik kontrast madde (örn., iohexol)
  • • Üçlü antibiyotik merhem
  • • Yapışmayan pansuman ve bandaj malzemesi
  • • Kumaş, yıkanabilir özofageal beslenme tüpü yakası (örn., Kitty Kollar; isteğe bağlı)

Adım 1

  • Anestezi altındaki hastayı lateral yatış pozisyonuna alın; lateral servikal bölgeyi traş edip aseptik olarak hazırlayın.

Adım 2

  • Tüpün uzunluğunu, orta servikal özofagustan 5.-8. interkostal aralık düzeyine kadar önceden ölçün.

Adım 3

  • Kör ucu çıkarmak ve uygun uzunluğu sağlamak için tüpün ucunu kesin. Alternatif olarak, tüpün kısaltılmasına gerek yoksa tıkanmayı önlemeye yardımcı olmak için yan delik açıklığını uzatın. Tüp, boyundan çıkan proksimal ucu baştan uzağa doğru hafifçe kıvrılabilecek kadar uzun olmalıdır.

Uzman Notu

  • Uygun yerleştirmeyi sağlamak için, tüp doğru konumlandırıldığında deriyle aynı seviyeye gelecek noktayı kalıcı bir işaretleyiciyle işaretleyin. Alternatif olarak, aynı uzunlukta ikinci bir tüpü hazır bulundurun.

Adım 4

  • Carmalt (orta ve büyük köpekler) ya da Kelly (kediler ve küçük köpekler) forsepsi, uçları dışa bakacak şekilde ağız boşluğundan servikal özofagusa doğru ilerletin. Hiyoid aparatın kaudalinden geçebilecek kadar uzun ve dar bir forseps seçin.

Adım 5

  • Forsepsi yatırın (yani sapı masaya doğru indirin); böylece uçlar (ok) özofagusu jugular venin dorsalinde dışa doğru bastırsın; özofagusun en yüzeysel olduğu yeri belirlemek için boynu palpe edin. Boynun altına kum torbası ya da havlu koymak forsepsin geçirilmesini ve yatırılmasını kolaylaştırabilir ve özofagusun deriye karşı izole edilmesine yardımcı olabilir.

Adım 6

  • Baskın elinizin avuç içini kullanarak forseps halkalarına ( A ) sabit basınç uygulayın; parmakları halkaların içine sokmamaya dikkat edin. Baskın olmayan elinizle yumruk yapın ve forsepsin uçlarını özofagus duvarından ve boyun kaslarından geçirmek için uçların üzerine aşağı doğru basınç uygulayın. Bu işlem, travmayı önlemek için jugular veni ( B ), karotis arteri ( ok ; karotis arter ve vagosempatik trunkusun özofagostomi tüpüne yakınlığına dikkat edin) ve diğer nörovasküler yapıları kenara iter. Palpasyonda forseps uçları, özofagus duvarından ve servikal kaslardan geçirilene kadar belirsizdir.

Uzman Notu

  • Forsepsin kutu kilitleri açılır ve uçlar deriyi delmeden ayrılırsa özofagus duvarı istemeden yakalanıp yırtılabilir. Uçlar deri insizyonundan dışarı çıkana kadar klempler sıkıca kapalı kalmalıdır.

Adım 7

  • Bistüri ucuyla forseps uçlarının üzerindeki deriyi kesin. Avuç içinizi sap halkalarına yerleştirip forseps uçlarını insizyondan dışarı itin. Uçları, tüpün ucunu kavrayıp klemplemeye yetecek kadar açın.

Uzman Notu

  • Tüpün ucu genişse, forsepsle tüp ucunu kolayca kavrayıp deriden ve özofagus duvarından geri çekmek için açılı kesilebilir.

Adım 8

  • Tüpün ucunu rostral yönde boyundan çekip ağız boşluğundan dışarı çıkarın. Tüpün proksimal ucunun birkaç santimetresini insizyondan dışarıda bırakın. Bu noktada tüpün distal ucu rostrale, proksimal ucu ise kaudale bakıyor olacaktır.

Adım 9

  • Tüpün distal ucunu orofarinks ( A ) boyunca yeniden yönlendirin ve parmaklar ya da forseps uçlarıyla tüpü özofagusa mümkün olduğunca ileri doğru hafifçe itin. Özofagostomi tüpünü endotrakeal tüpün ya da gazlı bez bağının etrafına dolamaktan kaçının. Tüp mümkün olduğunca distale ilerletildikten sonra, tüp rostrokaudal konuma yönlendirilene kadar proksimal ucu deri insizyonundan birkaç santimetre geri çekin ( B ). Tüpü önceden ölçülen uygun uzunluğa ayarlayın ve ucunu kapatın.

Adım 10

  • Tüpü deriye, parmak kapanı (finger trap) deseninde 0 ya da 2-0 nylon ile sabitleyin. Kese ağzı sütürü kullanılmamalıdır. Kedilerde, boyun hareketine bağlı tüp migrasyonunu önlemek için derin kastan ya da atlas kanadının periostundan bir ısırık (bite) alın.

Uzman Notu

  • Özofagostomi tüpleri orofarinksten özofagusa ilerletilirken sıklıkla katlanır. Katlanmış bölüm özofagusa doğru itilirken tüpün proksimal ucu boyundan geri çekilirse, katlanmış bölüm özofagus perforasyonundan yavaş yavaş dışarı çekilir ve palpe edilebilir şekilde açılır; böylece tüp proksimal ucu rostrale bakacak şekilde kendini yeniden yönlendirir. Tüpün proksimal ucu bundan sonra yeniden yönlendirilebilir ve tüp özofagusta daha da ilerletilebilir.

Adım 11

  • Tüpün lateral radyografiyle ( A ) doğru konumlandığından emin olun.
  • Yerleştirme konusunda şüphe varsa, özofagostomi tüpünü endotrakeal tüpten ya da jugular kateterden ayırt etmek için az miktarda iyonik olmayan kontrast madde infüze edin ( B ).
  • Tüp trakeadaysa, proksimal servikal bölgede seyreden kısım radyografide özofagusun belirgin şekilde ventralinde görülür ( C ).

Adım 12

  • Tüpün konumu doğrulandıktan sonra, stoma bölgesini örtmek için boynu bandajlayın. Bandaj ilk hafta boyunca her gün, sonrasında gerektiğinde değiştirilmelidir.

Adım 13

  • Tüp gerektiği sürece (örn., aylarca) yerinde bırakılabilir; tüpü güvenli tutmak için sütürlerin aylık olarak değiştirilmesi gerekebilir. Tıkanma ya da bozulma meydana gelirse veya adaptöre bağlı uç yarılırsa tüp değiştirilebilir. Tüp, fibröz stoma oluşumuna yetecek kadar uzun süre (yani 7 gün ya da daha fazla) yerinde kaldıysa gerektiğinde stoma yoluyla değiştirilebilir. Tüp değişimi için hasta anestezi altına alınmalı ve tüpün konumu radyografilerle doğrulanmalıdır. Özofagostomi tüpüne artık gerek kalmadığında ankraj sütürleri çıkarılmalı, tüp klemplenip çıkarılmalıdır. Bölge bandajlanmalı ve ikincil iyileşmeye bırakılmalıdır; bu iyileşme genellikle tüpün çıkarılmasından sonraki bir hafta içinde gerçekleşir.