Modifiye Robert Jones Bandaj Uygulaması

Giriş

• Kedi ve köpeklerde apendiküler yumuşak doku yaraları ile kas-iskelet travmasının yönetiminde uygun bandajın seçilmesi ve uygulanması kritiktir. 1-3 Modifiye Robert Jones bandajı (yani yumuşak pedli bandaj), apendiküler eksternal koaptasyonun temelidir; cerrahi insizyon veya yaraları koruma, hafif kompresyon sağlama ve eklem hareketini azaltmanın (Şekil 1) temelini oluşturur, özellikle splint ile kombine kullanıldığında.
• Modifiye Robert Jones bandajı, orijinal Robert Jones bandaja göre daha az alçı pedi tabakası içerir, daha ekonomiktir ve daha iyi tolere edilir; bu nedenle orijinal form daha az kullanılır. Kalın rulo pamuğun birçok tabakasından oluşan ve elastik gazlı bezle komprese edilen orijinal Robert Jones bandajı, splint olmadan travmatik yaralanmalara geçici destek sağlamak için basınç uygular (Şekil 2) 4; oysa modifiye Robert Jones bandajı, etkilenen ekstremitenin mobilitesini azaltmak için splint eklenmedikçe geçici destek sağlamaz (Şekil 3). 1
• Şekil 1. Bir köpeğin pelvik ekstremitesinde modifiye Robert Jones bandajı

• Şekil 2. Bir köpeğin torasik ekstremitesinde orijinal Robert Jones bandajı

• Şekil 3. Bir köpeğin pelvik ekstremitesinde lateral splint ile modifiye Robert Jones bandajı; bandaj ve splint ardından kauçuksu bantla sarılmalıdır.

Bandaj Tabakaları

• Bandaj yerleştirmeden önce, özellikle ağrılı veya stresli hastalarda hafif sedasyon önerilir. 4

Primer Tabaka

• Modifiye Robert Jones bandaj uygulaması, yara veya insizyonla doğrudan temas edecek, adeziv veya nonadeziv olabilen ve absorptif veya antimikrobiyal özelliklere sahip olabilen primer tabakanın seçimiyle başlar.

Sekonder Tabaka

• Sekonder tabaka, primer tabakayı yerinde tutan ve ekstremitedeki yara veya insizyon konumundan bağımsız olarak parmakları içermeden aşağı uzanan (parmakları kapsamayan) alçı pedi ve uyumlu gazlı bez rulosundan oluşur; böylece distal ekstremitede turnike etkisi önlenir ve parmaklarda şişlik izlemine olanak tanınır.
• Alçı pedi primer tabakayı doğrudan örter, yerinde tutar, eksüdayı emer ve konfor için ped sağlar. Uyumlu gazlı bez alçı pedini yerinde tutar, ekstremiteye hafif kompresyon sağlar ve alçı pedini hafifçe komprese edecek kadar gerginlikle yerleştirilmelidir; aşırı gerginlik turnike etkilerine yol açabilir.

Tersiyer Tabaka

• Tersiyer (yani dış) tabaka, primer ve sekonder tabakaları temiz ve kuru tutmak için kauçuksu banttan oluşur ve yine parmakları içermeden uzanmalıdır. Bandajın distal ucu, ağırlık taşıyan kısım için ek dayanıklılık sağlamak üzere dokuma pamuk bantla örtülebilir.

Kaymanın Önlenmesi

• Bandajlı tüm hastalar kafeste dinlendirilmeli ve hareketleri yeterince kısıtlanmalıdır. Aktivite, idrar ve defekasyon için tasmalı kısa yürüyüşlerle sınırlandırılmalıdır.
• Cerrahi geçirmeyen hastalarda bandaj kaymasını sınırlamak için bandaj ile deri arasındaki sürtünmeyi artırmak üzere etkilenen ekstremitedeki tüy kırkılabilir; ancak cerrahi geçirecek hastalarda kırkım yapılmamalıdır, çünkü derinin bariyer işlevi bozulabilir ve cerrahi alan enfeksiyonu riski artar. 5 Adeziv sprey ve adeziv bandajlar (yani hastaya yapıştırılabilen, bandaj yerleşimi için dokulu yüzey sağlayan bandaj bantları) da bandaj ile ekstremite arasındaki sürtünmeyi artırarak kaymayı önleyebilir.
• Bant üzengileri ayaktan kaymayı durdurmaya yardımcı olabilir ancak bandajın proksimal kısmının aşağı kaymasını önlemez. Günlük bandajlarda bant üzengileri kesilmeli ve kalan bant üzerine yeni üzengiler uygulanmalıdır (deriden soyulmamalıdır; çünkü adezivin çekilmesi iritasyona yol açabilir); ancak altındaki derinin maserasyonunu önlemek için üzengiler deride >1 hafta bırakılmamalıdır. Bant üzengileri genellikle ayağın medial ve lateral yüzlerine yerleştirilse de lateral ve/veya medial yüzde yara veya iritasyon varsa başka konumlara da yerleştirilebilir (Şekil 4). Ekstremiteye yapışmamış üzengi kısmı, uyumlu gazlı bez rulosu yerleştirildikten sonra ancak kauçuksu banttan önce 180 derece bükülüp ekstremiteye doğru katlanarak bandaja yapıştırılmalıdır.
• Şekil 4. Bir köpeğin pelvik ekstremitesinin lateral ve medial yüzlerinde bant üzengileri

Komplikasyonlar

• Çok sıkı veya eşit olmayan yüzey basıncıyla uygulanan bandajlar turnike etkilerine (Şekil 5), çok gevşek uygulananlar ise tekrarlayan kaymaya (Şekil 6) yol açabilir. Kemik çıkıntıları üzerinde (örn. aksesuar karpal kemik, olekranon, kalkaneus, birinci ve beşinci metakarpofalangeal eklemler; Şekil 7) yaralar oluşabilir.
• Sarılı ekstremite, uyum ve yerleşimi değerlendirmek için her bandaj değişiminde muayene edilmelidir. Basınç yaralarında, etkilenen bölge üzerindeki basınç ve sürtünme donut kullanımıyla azaltılabilir (Şekil 8).
• Şekil 5. Küçük ırk bir köpeğin distal torasik ekstremitesinde turnike etkisine bağlı aşırı şişlik.

• Şekil 6. Bir köpeğin pelvik ekstremitesinde lateral splintli modifiye Robert Jones bandajının kayması.

• Şekil 7. Köpeklerde uygunsuz bandaj yönetimine bağlı basınç yaraları: olekranon (A) ve beşinci metatarsofalangeal eklem (B)

• Şekil 8. Kemik çıkıntıları üzerinde bandaj basıncını sınırlayabilen köpük donut.

• Komplikasyon riski, uygun yerleştirme tekniği ve bandaj bakımıyla en aza indirilebilir; buna yürüyüşlerde bandajın ıslanmasını veya kirlenmesini önlemek için streç film veya plastik torba kullanımı dahildir. Hasta içeri alındığında nem birikimini önlemek için streç film veya torba çıkarılmalıdır. Islak veya kirli bandaj 12–24 saat içinde değiştirilmelidir. Tamamen ıslanmış bandaj klinikte derhal değiştirilmelidir.
• Deri iritasyonu veya diğer komplikasyonlar açısından izlemek için bandajlar en az her 10–14 günde bir değiştirilmeli; yarası olan hastalarda daha sık değiştirilmesi gerekebilir.

Ekipman ve Malzemeler

• 1 inçlik bant şeritleri
• Dil basacağı
• Alçı pedi (kediler ve küçük köpekler, 2 inç; orta köpekler, 3 inç; büyük ve dev köpekler, 4 inç)
• Uyumlu gazlı bez rulosu (kediler ve küçük köpekler, 2 inç; orta köpekler, 3 inç; büyük ve dev köpekler, 4 inç)
• Kauçuksu bant
• Dokuma pamuk bant

Adım 1: Hastayı Hazırlayın

• Hastayı sedate edin ve bandajlanacak ekstremitenin karşı tarafında lateral yatışa alın (örn. sol torasik ekstremite bandajlanırken sağ lateral yatış).

Adım 2: Primer Tabakayı Uygulayın

• Bant üzengilerini ekstremitenin lateral ve medial yüzlerine uygulayın; metakarpal veya metatarsal kemiklerin proksimal yarısı düzeyine ve digitlerin birkaç santimetre ötesine uzansın. Serbest uçları dil basacağına tutturun. <12 saatlik yara veya cerrahi insizyon varsa primer tabakayı steril şekilde yerleştirin.

Uzman Notu

• Bant üzengileri pes’in herhangi bir sirkümferansiyel yüzüne yerleştirilebilir; yara ve deri abrazyonlarından kaçınılmalıdır. Uygun primer tabakanın seçimi bu makalenin kapsamı dışındadır; ancak literatürde bilgi mevcuttur. 6

Adım 3: Sekonder Tabakaya Başlayın

• Alçı pedini ekstremitenin distal yüzüne, yalnızca üçüncü ve dördüncü digitlerin tırnakları görünecek şekilde uygulayın. Rulonun her zaman yukarı bakmasını sağlayın.

Adım 4: Sekonder Tabakanın İlk Geçişini Tamamlayın

• Alçı pedini ekstremite üzerinde proksimale doğru tabakalar arasında %50 örtüşme ile sarmaya devam edin. Alçı pedinin, çukurcuklar düzleşecek ve kıvrım veya buruşukluk olmayacak kadar gerginlikle uygulandığından emin olun. Aşırı gerginlikte ped yırtılabileceği için çok sıkı uygulamayın. Bandaj şekli distalden proksimale konikleşiyorsa, sonraki tabakalar uygulanırken basıncı eşit tutmaya yardımcı olmak üzere distal kısma ek tabakalar uygulayarak bandajı daha silindirik görünüme getirin. Bandajı, ilgili lezyonun üzerindeki eklemin proksimaline kadar uzatın.

Uzman Notu

• Küçük hastalarda bandaj yerleştirme sırasındaki gerginlik ekstremitenin eksternal veya internal rotasyonuna yol açabilir. Bu özellikle antebrachumda geçerlidir; ekstremiteyi supinasyona çekme eğilimi vardır. Alçı pedi ve uyumlu gazlı bez rulosunun sarma yönünü değiştirmek (örn. ilk rulo ekstremite etrafında saat yönünde, ikinci rulo saat yönünün tersine) her yönde eşit gerginlik sağlamaya ve ekstremitenin eksternal veya internal rotasyonunu önlemeye yardımcı olabilir.

Adım 5: Alçı Pedi Tabakalarına Devam Edin

• Ekstremiteyi proksimalden distale, ardından yeniden distalden proksimale sarın ve işleme devam ederek ekstremite boyunca her yukarı veya aşağı geçişte ( %50 örtüşme nedeniyle) 2 tabaka yerleştirin. 6–8 tabaka olana kadar alçı pedini sarmaya devam edin.

Uzman Notu

• Toplam tabaka sayısı hasta gereksinimlerine bağlı olmalıdır. Yalnızca yara ve insizyon örtüsü için 4 tabaka yeterlidir. Splint öncesi yerleştirilen bandajlarda yeterli ped sağlamak için 6–8 tabaka önerilir. Tüm tabakalar bandajın tüm uzunluğuna uzanmalı ve son tabaka proksimalde sonlanmalıdır.

Adım 6: Sekonder Tabakaları Tamamlayın

• Uyumlu gazlı bez rulosunu daha önce tanımlanan yöntemle distalden proksimale sarın; alttaki alçı pedini hafifçe komprese edecek kadar eşit ve yeterli gerginlik uygulayın. Bandajın proksimal ve distal uçlarında ≈5–10 mm alçı pedi açıkta bırakın. Bant üzengilerini dil basacağından soyun, 180 derece bükün, ekstremiteye doğru katlayın ve uyumlu gazlı bezin dışına yapıştırın. Tipik olarak yalnızca bir geçiş uyumlu gazlı bez yeterlidir; ancak alttaki alçı pedi homojen komprese edilmemişse (yani yumru ve sırtlar varsa) eşit subbandaj basıncı için ek uyumlu gazlı bez tabakaları yerleştirin. Uyumlu gazlı bezi her zaman distalden proksimale yerleştirin.

Uzman Notu

• Yeterli gerginlikli bir bandajda, alçı pedinde buruşukluk, kıvrım veya rulo oluşturmadan bandajın altına bir kalem veya kurşun kalem sokulabilir.

Adım 7: Tersiyer Tabakaları Uygulayın

• Kauçuksu bandı uyumlu gazlı bez üzerine, distalden başlayıp proksimale doğru yerleştirin. Bandajın distal ve proksimal uçlarında 5–10 mm alçı pedinin açıkta kalmasına devam edin. Tabakalarda %50 örtüşme kullanın ve uyumlu gazlı bezin tamamını örtün. Distalden proksimale yalnızca bir geçiş yeterlidir.

Uzman Notu

• Kauçuksu bandın elastisitesine bağlı aşırı kompresyonu sınırlamak için kauçuksu bant yerleştirmeden önce açılarak yeniden sarılabileceği gibi ekstremite etrafındaki her geçişten önce de açılabilir.

Adım 8: Bandajın Distal Ucuna Bant Uygulayın

• Ayağın altına dokuma pamuk bant yerleştirin. Görünür şişliğe ve üçüncü ile dördüncü digit tırnaklarının açıkta kalmasına yer açmak için bir delik kesin. Bandajın altına son bir dokuma pamuk bant tabakası sarın. İsteğe bağlı olarak üçüncü ve dördüncü tırnakların konumunu bant üzerine işaretleyin; böylece pet sahibi şişliği izlemeye yardımcı olabilir.

İzle: Modifiye Robert Jones Bandaj Uygulaması

• Modifiye Robert Jones bandajının nasıl uygulanacağını gösteren bu videoyu izleyin.