Kültür ve Sitoloji için Yara Örnekleme

Giriş

• Tanısal örnek almak yara enfeksiyonlarının yönetiminde önemli olabilir. Yaralar dış ortam ve kommensal mikrobiyota barındıran vücut bölgeleriyle iletişimde olduğundan, duyarlılık ve özgüllüğü optimize etmek için doğru teknik gerekir. İyi alınmış bir tanısal örnek bakteriyel enfeksiyon varlığını doğrulamaya, etken organizmayı tanımlamaya ve kritik antimikrobiyal duyarlılık verisi sağlamaya yardımcı olabilir. Kötü örnekleme tekniği, tanısal olmayan hatta yanıltıcı sonuçlar vererek hasta yönetimini karmaşıklaştırabilir.
• Örnek alınıp alınmayacağına ve hangi tanı testlerinin gerekli olduğuna karar vermek ilk adım olmalıdır. Kültür çoğu durumda yararlı olsa da, sistemik antimikrobiyal tedavi olasılıkla gerekmeyecekse, uygun temsilî örnek alınamıyorsa, kontaminasyon olasıysa veya örnekleme etkilenmemiş bölgeleri riske atacaksa kültür için örnekleme daha az önemlidir (veya kaçınılmalıdır).
• Bakteriyel kültür, hastalık süreci belirsiz olduğunda ve/veya sistemik antimikrobiyaller kullanılacaksa yararlıdır. Ampirik tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyonlar veya antimikrobiyal tedavi ve/veya hastane yatış öyküsü olan hastalardaki enfeksiyonlar gibi dirençli patojen olasılığının daha yüksek olduğu durumlarda kültür özellikle önemlidir.
• Yara örneklemesinde sıklıkla kültür odakta olsa da kültür için örnek alınırken sitoloji de düşünülmelidir. Sitoloji için her zaman örnek gönderilmelidir; bakteriyel enfeksiyon varlığını doğrulamak, diğer nedenleri dışlamak, kültür sonuçlarını desteklemek veya zor üreyen organizmaları tanımlamak için yararlı olabilir. Rutin aerob kültür ve sitolojinin ötesinde, özellikle kronik enfeksiyonlarda, uygun tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyonlarda ve klinik olarak atipik enfeksiyonlarda ek testler endike olabilir. Buna özel boyalar (ör. asit-fast, periodic acid–Schiff) veya fungal kültür eklenebilir. Penetran yarayla ilişkili olabilecek enfeksiyonlarda veya anaerob enfeksiyonu düşündüren klinik görünümde (ör. amfizematöz doku) anaerob kültür endike olabilir.

Specimen Types

• Mümkün olduğunda kültür için doku örnekleri alınmalıdır. İnce iğne aspiratları veya sürüntülerden daha invaziv olsa da doku örnekleri, özellikle insanlarda derin enfeksiyonlarda daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olabilir.1,2
• İnce iğne aspirasyonu daha derin bölgelerde yapılabilir ve drene olan fistüllerin yüzeyel sürüntülerine tercih edilir. Alınan küçük hacim ve örneklenen alanın küçüklüğü duyarlılığı sınırlayabilir. İdeal olarak ≥2 örnek alınmalıdır; çünkü >1 örnekte pozitif sonuçlar, izole edilen bakteriyel türün klinik anlamlılığı hakkında daha ikna edici bilgi sağlar.
• Sürüntüler tipik olarak alınması daha kolaydır ve birçok klinik durumda yararlı olabilir. Doğru yapıldığında sürüntüler kontaminan izolasyonuna daha yatkındır ancak diğer yöntemlerle oldukça benzer sonuçlar verir.3 Mümkün olduğunda doku biyopsisi yapılmalıdır; ancak aşağıdaki tartışma en yaygın yaklaşım olduğu için sürüntü alımına odaklanır. Mümkünse flocked sürüntü kullanılmalıdır; çünkü enfekte bölgelerden bakterileri pamuk veya rayon uçlu sürüntüler kadar iyi toplar ancak toplanan bakterileri kültür ortamına salmada daha etkilidir.4 Doğru alınmış bir sürüntü sıklıkla görece temiz görünür; yalnızca biraz kanlı sıvı bulunur.
• Not olarak, herhangi bir vakada fungal kültür düşünülebilir ancak fungal enfeksiyonlar nadirdir. Fungal kültür, antimikrobiyallere beklenen yanıtı vermeyen enfeksiyonlarda, olağandışı klinik prezentasyon veya progresyonu olan enfeksiyonlarda ya da sitoloji fungal tutulum düşündürdüğünde daha önemlidir.

Considerations for Wound Specimens

• Temizlenmemiş yara yüzeyinden örnek almak önerilmez. Bir örneğin örneği (ör. irin) değil, bir örnek (ör. temiz ve nonnekrotik ancak enfekte dokunun sürüntüsü veya biyopsisi) alınmalıdır. Mümkün olduğunda örnekler antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır.
• Kötü nitelikli örnekler (ör. nekrotik doku, irinin yüzeyel sürüntüleri) laboratuvara gönderilmemelidir; çünkü yanıltıcı bilgi hiç bilgi olmamasından daha zararlı olabilir. Örnekler alındıkları vücut bölgesiyle etiketlenmelidir. Yalnızca “yara” yazmak yeterli değildir.

Sample Handling

• Canlılık kaybı (yani yalancı negatifler) ve kontaminasyon (yani yalancı pozitifler) endişe konusudur. Kültür sürüntüleri uygun bir transport mediumuna yerleştirilmelidir. Çoğu ticari kültür sürüntü seti, örneğin tanı laboratuvarına ulaşması için tipik olarak gereken sürede aerob bakterilerin canlılığını korumada etkilidir. Anaeroblar transit sırasında ölüme daha yatkındır; anaerob kültür yapılacaksa anaerob transport mediumu veya kombine aerob/anaerob transport mediumu kullanılmalıdır.
• Laboratuvar 2 saat içinde işleyecekse sürüntüler oda sıcaklığında saklanmalıdır. Ancak bu çoğu klinik durumda zordur; gecikme olacaksa sürüntüler nakliyeye kadar buzdolabı sıcaklığında (39°F [4°C]) saklanmalı ve nakliye sırasında serin tutulmalıdır. Sitoloji lamları alımdan hemen sonra hazırlanmalıdır. İdeal olarak aynı sürüntü hem sitoloji hem kültür için kullanılmamalıdır; çünkü sürüntü lama sürülürken kontaminasyon olabilir ve sitoloji lamı hazırlamak bakteriyel biyokütlenin bir kısmını uzaklaştırır.

Interpretation of Culture Results

• Optimal tekniklere rağmen örnekleme asla %100 duyarlı ve özgül olmayacaktır ve laboratuvar hatası (hem teknik hata hem bakterilerin in vitro anormal davranışı) olabilir. Her kültür sonucu, vücut bölgesi, yaygın patojenler, örnek tipi ve izole edilen organizmalar dikkate alınarak dikkatle yorumlanmalıdır. Karışık enfeksiyonlar olabilir ancak olasılıkla nadirdir. Birden fazla organizma izolasyonuna ihtiyatla yaklaşılmalıdır; çünkü biri (veya tümü) kontaminan olabilir. Birçok kommensal fırsatçı patojen olsa da, kommensal mikrobiyotanın yaygın üyeleri olan ve tipik olarak sınırlı virülansa sahip bakterilerin (ör. koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar) izolasyonu tipik olarak klinik olarak anlamlı değildir.
• İzole edilen bir bakterinin klinik olarak önemli olup olmadığı belirlenirken antimikrobiyal direnç ilgisizdir. Direnç ve virülans farklıdır; çoklu ilaca dirençli bir bakteri, duyarlı karşılığından daha klinik anlamlı olma olasılığı taşımaz. Bu nedenle duyarlılık paterni değil; bakteriyel tür, enfeksiyon bölgesi ve bakteriyel üreme derecesi dikkate alınmalıdır.

Ekipman ve Malzemeler

• • Steril salin
• • Büyük şırınga
• • Gaz
• • Eldiven ve bazı vakalarda bariyer önlük
• • Kültür sürüntüleri, ideal olarak flocked sürüntüler
• • Kültür transport mediumu
• • Cam lamlar
• • Küçük cerrahi set (opsiyonel)

Adım 1

• Gerekli tüm malzemeleri hazırlayın. Doğru örnek alma için gerekli fiziksel veya kimyasal zapt derecesini belirleyin.

Adım 2

• Yarayı steril salinle irrigasyon yapın (A). Mevcut nekrotik dokuyu debride edin. Ardından gazla bölgeden fazla salini uzaklaştırın (B); örnekleme için irin, debris veya nekrotik dokudan arınmış temiz bir yara yatağı bırakın (C). Mümkünse bölgenin ≈1 dakika kurumasına izin verin.

Adım 3

• Eldivenler kontamine ve/veya ıslaksa değiştirin. Steril sürüntüyü ambalajından çıkarın; diğer yüzeylerle temas yoluyla kontamine etmemeye dikkat edin. Etkilenen alandaki ≈1 cm³ canlı doku üzerinde sürüntüyü ≈5 saniye ileri geri sürtün; sürüntünün kommensal mikrobiyota içeren bölgelerle (ör. cilt ve mukozalar) temasından kaçının. Yara yatağından sıvı ekspresse etmeye yardımcı olmak için sürüntüye basınç uygulayın.

Adım 4

• Kültür örnekleri için sürüntüyü bir transport mediumuna yerleştirin ve tüpü etiketleyin. 2 saat içinde işlenecekse sürüntüyü oda sıcaklığında tutun; aksi halde buzdolabına koyun. Laboratuvar gönderim formunu doldurun; spesifik örnek lokalizasyonunu ekleyin.

Adım 5

• Sitoloji için ikinci bir sürüntüyü cam lama sürün. Lamı etiketleyin ve hava ile kurumasına izin verin.

Adım 6

• Laboratuvar gönderim formunda sürüntü bölgesini, hastalık sürecini, türü (diğer ilgili bilgilerle birlikte) ve hastanın antimikrobiyal tedavi öyküsünü belirtin.