Kemik İliği Aspirasyonu ve Biyopsisi: Proksimal Humerus

Giriş

• Kemik iliği değerlendirmesi, küçük hayvan iç hastalıkları ve onkolojisinde en yararlı tanı araçlarından biridir. CBC’de açıklanamayan sitopenisi olan hastalarda sıklıkla önerilir.
• Persistan nonrejeneratif veya zayıf rejeneratif anemi, nötropeni, trombositopeni veya bunların kombinasyonu olan hastalar kemik iliği testi adayı olabilir. Net nedeni olmayan ciddi lökositoz da inceleme gerektirebilir. Buna karşılık primer eritrositoz (yani polisitemia vera; kronik löseminin eritroid varyantı) genellikle dışlama tanısıdır ve kemik iliği değerlendirmesi tipik olarak gerekli değildir.1
• Kantitatif değerlendirmenin yanı sıra periferik kan yaymasındaki hücre morfolojisi de önemlidir. Dolaşımda immatür blast veya displastik hücrelerin saptanması, reaktif süreç ile neoplastik veya displastik hastalığı ayırt etmek için kemik iliğinin daha ileri incelenmesi gerektiğini gösterebilir. Kemik iliği örnekleriyle aynı günde alınan CBC için periferik kan örneği, kemik iliği bulgularının yorumlanması için esastır.
• Kemik iliği değerlendirmesi lenfoma, lösemi, multipl miyelom ve histiyositik sarkom gibi neoplastik hastalıkların tanı ve evrelemesinde temel bir rol oynar.2,3 Ayrıca hiperglobulinemi, hiperkalsemi, nedeni bilinmeyen ateş veya osteolitik lezyonlar, lenfadenopati ya da metastatik hematopoetik neoplazi şüphesi uyandıran organ tutulumu gibi açıklanamayan görüntüleme bulgularında sistemik tanısal değerlendirmenin parçasıdır.2 Lenfoma veya lösemi tanısına yardımcı olmak üzere akım sitometrisi ve antijen reseptör gen yeniden düzenlenmesi için PCR dahil kemik iliği moleküler testleri artık kolayca erişilebilirdir.
• Okült enfeksiyonlar da kemik iliği aspirasyonunu düşünmek için başka bir nedendir. Histoplasma spp ve Leishmania spp gibi organizmalar diğer dokulara göre kemik iliğinde daha kolay saptanabilir.4 Kemik iliği örneklerinde yapılan indirekt immünofloresan antikor testi ve/veya PCR, uyumsuz periferik FeLV kan testi sonuçlarını (ör. hasta başı testte pozitif p27 antijeni ile negatif proviral DNA PCR) çözmeye ve FeLV enfeksiyonunu evrelemeye yardımcı olabilir.5,6 İlik örneklerinde demir depoları da değerlendirilebilir; ancak kedilerde demir boyaması genellikle belirsizdir ve sıkça güvenilir değildir.2

Aspirasyon, Biyopsi veya İkisi Birden?

• Her teknik farklı ancak tamamlayıcı bilgi sağlar. Aspirasyon bireysel hücre morfolojisini incelemek ve myeloid:eritroid oranını hesaplamak için en uygundur. Kor biyopsi genel ilik mimarisi ve sellülarite hakkında bilgi verir ve miyelofibroz gibi anormalliklerin tanınmasında çoğu zaman en yararlıdır.
• Aspirasyon ve biyopsi farklı sorulara yanıt verdiği için sıklıkla birlikte önerilir; ancak çoğu klinik soruyu yanıtlamak için kemik iliği aspirasyonu ve sitoloji çoğu zaman yeterlidir. Fokal kemik lezyonu (ör. lizis, kitle) varsa hedeflenmiş biyopsi en bilgilendirici yaklaşım olabilir.

Kontrendikasyonlar ve Komplikasyonlar

• Kemik iliği aspirasyonu güvenli bir işlem kabul edilir. Tek başına trombositopeni mutlaka kontrendikasyon değildir.7 Ancak her hastanın kanama riski eşzamanlı koagülopati (ör. anormal PT/aPTT), trombosit disfonksiyonu ve genel klinik durum dikkate alınarak bireysel değerlendirilmelidir. Komplikasyonlar nadirdir; örnekleme bölgesinde ağrı, deri kanaması veya morarma görülebilir. Yakın tarihli bir çalışmada 160 köpek ve kedinin %14’ünde işlem sonrası ağrı veya morarma bildirilmiştir. Ağrı hariç komplikasyon oranı %1 idi.7 Bu çalışmada kırık gözlenmemiş olsa da,7 travmayı en aza indirmek için hastanın boyutuna uygun iğne kalınlığı seçilmelidir.
• Kemik iliği örneklemesi ağrılıdır ve hastanın hareketsiz kalmasını gerektirir; bu nedenle anestezi veya derin sedasyon gerekir. Lidokain ile lokal anestezik infiltrasyonu ve sistemik saf µ-opioid agonist (ör. metadon 0,2–0,3 mg/kg IV veya IM) içeren multimodal analjezi, örnekleme öncesi ve sonrası güçlü biçimde önerilir. İşlem sonrası analjezi endikasyona göre sağlanmalıdır. İmmün aracılı hastalık veya neoplazili hastalarda kortikosteroid tedavisi gerekebileceği için NSAİİ’ler sıklıkla tanı sonuçları çıkana kadar ertelenir. Aşağıdaki Sedasyon protokolüne bakın.

Sedasyon Protokolü

• • Doz titrasyonuna ve komplikasyon halinde hızlı IV erişime olanak sağlamak için IV kateter yerleştirin
• • Premedikasyon seçenekleri (birini seçin):
  • ‐ Metadon + midazolam
    • ◦ Metadon 0,2–0,3 mg/kg IV veya IM
    • ◦ Midazolam 0,1–0,3 mg/kg IV veya IM
    • ◦ İyileşme uzarsa flumazenil ile antagonizasyon düşünün
  • ‐ Metadon + deksmedetomidin
    • ◦ Metadon 0,2–0,3 mg/kg IV veya IM
    • ◦ Deksmedetomidin 2–5 µg/kg IV (titre edin) veya IM
    • ◦ İyileşme uzarsa veya belirgin bradikardi gelişirse atipamezol ile antagonizasyon düşünün
• • Ek kontrol gerekirse (etki alınana kadar):
  • ‐ Alfaksalon 0,5–2 mg/kg IV (etki alınana kadar) veya propofol 0,5–2 mg/kg IV (etki alınana kadar)
• • Örnekleme bölgesine lidokain %2 ile lokal infiltrasyon

Ekipman Seçimi ve Hazırlık

• Stileli içi boş iğne (ör. Illinois sternal/iliyak iğnesi, Jamshidi iğnesi) aspirasyon ve biyopsi için idealdir. Yazar, kemik iliği alımı sırasında daha kolay manipülasyon sağladığı için T-saplı tasarımı tercih eder.
• Şekil 1. Illinois sternal/iliyak iğnesi (A); soldan sağa bileşenler: stilet, iğne, kapak, ayarlanabilir derinlik koruyucusu (B).

• Bu yazının hazırlandığı tarihte Jamshidi biyopsi iğneleri ve Illinois sternal/iliyak iğnesi kediler ve küçük köpekler için sırasıyla 13 gauge ve 18 gauge; orta–büyük köpekler için sırasıyla 11 gauge ve 15 gauge olarak mevcuttur.
• Şekil 2. Jamshidi iğnesi (A). Soldan sağa bileşenler: iğne ve kapak, iğne ucu kalkanı, stilet, kemik iliği koru için sonda (B).

• Örnek almada kullanılacak kemik iliği iğnesi ve enjektör, kemik iliği lamlara aktarılmadan önce pıhtılaşabileceği için ideal olarak asit sitrat dekstroz solüsyonu B (ACD-B) veya EDTA antikoagülan solüsyonuyla ön doldurulmalıdır. Ticari ACD-B tüpleri (sarı kapaklı) 1 mL ACD-B katkı içerir. EDTA solüsyonu, 10 mL EDTA tüpüne 2 mL steril salin eklenerek hazırlanabilir. Her iki antikoagülan da kullanılabilir.
• Hazırlık için stilet iğneden çıkarılır, antikoagülan içeren enjektör aspirasyon portuna takılır ve antikoagülan iğne üzerinden Petri kabına veya kullanılıyorsa ACD-B tüpüne geri yıkanır. Enjektörde yaklaşık 0,5 mL antikoagülan bırakılmalıdır. Varsa yerindeki klinik patolog, Petri kabına aktarılan örnekten kemik iliği yaymalarını kendisi hazırlamayı tercih edebilir. Petri kabı kullanılmazsa aspire edilen ilik örneği ek yayma hazırlığı için doğrudan ACD-B tüpüne konulabilir. Hazırlık boyunca iğne ve enjektör sterilliği korunmalı; işlem öncesi stilet ve kapak iğneye yeniden takılmalıdır.
• İşleme başlamadan önce, özellikle antikoagülan kullanılmadığında daha hızlı lam kullanımını kolaylaştırmak için bir ucu tepsi üzerinde yükseltilmiş hafif eğimli dizilimle en az 20 lam hazırlayın. Örnek alınır alınmaz yayma yapmak üzere bir asistan hazır olmalıdır.

Yaklaşım

• Kemik iliği aspirat ve biyopsisi proksimal humerus, proksimal femur veya pelvisin iliyak kanadından alınabilir. Klinik pratikte en sık proksimal humerus kullanılır; bu nedenle bu makalenin ana odağı da proksimal humerustur.

Ekipman ve Malzemeler

• • Bölge hazırlığı malzemeleri
  • ‐ Tıraş makinesi
  • ‐ Klorheksidin ve izopropil alkol
  • ‐ ± steril örtü
• • Steril eldiven
• • #11 bistüri ucu
• • 6 mL ila 12 mL enjektör
• • Steril gazlı bez
• • Illinois sternal/iliyak kemik iliği aspirasyon iğnesi veya Jamshidi iğnesi
• • Antikoagülan ve hücre korunumu için kan tüpleri (sonradan hazırlanacak yaymalar için)
  • ‐ Sarı kapaklı tam kan ACD-B tüpü (6 mL) veya mor kapaklı EDTA tüpü (10 mL)
  • ‐ ± Petri kabı, pipet
• • Cam mikroskop lamları
• • Biyopsi malzemeleri
  • ‐ Kaset veya file torba
  • ‐ Küçük şişe formalin %10

Adım 1: Hastayı Hazırlayın

• Hastayı lateral yatış pozisyonuna alın. Alanı traş edip aseptik teknikle temizleyin. Kemik iliği iğnesinin gireceği bölgeye, periosttan başlayıp ardından subkutan doku ve deriye uzanacak şekilde, üç eşit hacme bölünmüş toplam 0,5–1 mL lidokain %2 ile lokal anestezik blok uygulayın.
• Şekil 3. Sol lateral yatış pozisyonunda, proksimal humerusu tıraşlanmış ve aseptik olarak hazırlanmış kedi. Lokal anestezik blok, büyük tüberkül ile humerus başı arasındaki düz alanda lidokain %2 ile uygulandı.

Uzman Notu

• Küçük bir steril örtü kullanılabilir ancak şart değildir.
• Kemik iliği örneği ideal olarak IV kateter bulunmayan bir üyeden alınmalıdır; çünkü kateter lokal rahatsızlığa veya geçici topallığa neden olabilir. Farklı bir üyeden örnekleme, işlem sonrası görülen topallığın kemik iliği bölgesine bağlanmasına yardımcı olur.

Adım 2: Deriyi İnsizyon Edin

• Deriyi gererek bistüri ucunun kesici kenarı hastadan uzağa bakacak şekilde #11 bistüri ucuyla humerusun büyük tüberkülünün lateral yüzü üzerinde küçük ve yüzeysel bir delici kesi yapın. Yüzeyel kanamayı kontrol etmek için steril gazlı bezin hazır olduğundan emin olun.
• Şekil 4. Humerusun büyük tüberkülünün lateral yüzü üzerinde delici kesi oluşturulması

Adım 3: Humerusu Pozisyonlayın

• Steril olmayan dominant olmayan elle dirseği kavrayıp torasik üyeyi vücuttan uzağa doğru dışa rotasyonla çevirin. Biyopsi iğnesinin giriş bölgesini steril dominant elle palpasyonla belirleyin (bkz. Uzman Notu).
• Şekil 5. Torasik üyenin manuel dış rotasyonu

Uzman Notu

• Proksimal humerus iki bölgeden örneklenebilir: büyük tüberkülün hemen distalinde humerusun kraniolateral yüzündeki düz yüzey veya büyük tüberkül ile humerus başı arasındaki düz alan.

• Şekil 7. Köpek omuz ekleminin anatomisi; büyük tüberkülü ve kemik iliği iğnesi için olası giriş bölgelerini gösterir (yıldız işareti: humerusun kraniolateral yüzündeki düz yüzey; ok: büyük tüberkül ile humerus başı arasındaki düz alan). IMAIOS, Vet-Anatomy’den uyarlanmıştır 8

Adım 4: Kemik İliği İğnesini İlerletin

• Kemik iliği iğnesinin sapını avuç içine sıkıca dayayın ve iğneyi yukarıda belirlenen bölgelerden birinin üzerindeki deri kesisinden sokun. İğne kemiğe oturduktan sonra orta düzeyde basınç uygulayın ve ileri geri dönme hareketleriyle ilerletin. İğneyi sıkıca kavramaya devam edin; delme sırasında iğnenin kaymasını önlemeye yardımcı olmak için steril dominant elinizin bir parmağını giriş bölgesine yakın tutun.

Uzman Notu

• Humerusun kraniolateral yüzünden örnekleme yapılıyorsa kemik iliği iğnesi humerusun uzun eksenine dik konumlandırılmalıdır.
• Büyük tüberkül ile humerus başı arasından örnekleme yapılıyorsa kemik iliği iğnesi humerusun uzun eksenine paralel konumlandırılmalıdır (Şekil 8). İğnenin yönünü korumak için dominant olmayan elin başparmağı humerusa paralel olarak bir referans noktası biçiminde yerleştirilmelidir.
• Şekil 8. Kemik iliği iğnesinin humerusun uzun eksenine paralel ilerletilmesi

Adım 5: Kemik İliğini Aspire Edin

• Hasta boyutuna bağlı olarak kemik iliği iğnesini korteksten ≈1–2 cm içeri ilerletin. İstenen derinliğe ulaştıktan sonra kapağı ve stileti çıkarın, aspirasyon portuna bir enjektör (tercihen antikoagülanla doldurulmuş) takın ve kan görülene kadar hızla tam emiş uygulayın.
• Şekil 9. Kemik iliği iğnesine takılı enjektörde tam emiş uygulanması ve enjektörde kan görülmesi

Uzman Notu

• İğne ilik boşluğuna girdiğinde “pop” hissi veya direncte azalma hissedilebilir. İğne sıkıca oturmuşsa, üye hareket ettirildiğinde kemik iliği iğnesi üyeyle birlikte hareket eder.
• En fazla 1 mL kan/ilik yeterlidir; daha fazlası hemodilüsyon riski doğurur.

Adım 6: Kemik İliği İğnesini Çıkarın ve Lamlar Hazırlayın

• Kemik iliği iğnesini enjektörle birlikte aynı dönme veya tirbuşon hareketiyle çıkarın.
• Özellikle antikoagülan kullanılmıyorsa, bir asistanın yardımıyla kemik iliği yayma lamlarını hızla hazırlayın. Antikoagülan kullanılıyorsa ilk lamları hazırlayın, ardından ek örnekleri Petri kabına veya ek lam hazırlığı için kan tüpüne boşaltın. Kanı akıtıp ilik spikülleri açığa çıkarmak için Petri kabını eğin. Spikülleri toplamak için pipet kullanın ve yayma için cam lamlara yerleştirin.
• İşlemi bitirmeden önce megakaryositleri belirlemek ve periferik kan kontaminasyonu değil kemik iliği alındığını doğrulamak için 1 lamı Romanowsky tipi boyayla hemen boyayın.
• Şekil 10. Cam lamlar üzerinde kemik iliği yaymaları (A); kemik iliği örneğinde spiküllerin görünümü (B)

Uzman Notu

• Spiküller, kemik iliği örneklerinde makroskopik olarak küçük granüller/kum benzeri materyal şeklinde görülebilir.
• Romanowsky tipi boyayla lam boyamak, ikinci bir aspirasyon gerekip gerekmediğine karar vermek üzere örneklerin sellülaritesini hızla değerlendirmek için de kullanılabilir.

Adım 7: Kemik İliği Biyopsisi Yapın

• Aynı deri kesisinden yeni bir iğne sokun ve giriş için 3. ve 4. adımları izleyerek aynı iğne yönünü koruyun. İğne korteksa gömüldüğü anda kapağı ve stileti çıkarın. İğneyi ek olarak 1 cm (büyük köpeklerde en fazla 2 cm) ilerletin, ardından kordu bağlantısından koparıp iğne gövdesine almak için iğneyi saat yönünde ve ters yönde güçlü biçimde hareket ettirin. İğneyi aynı bükme hareketiyle geri çekin. Stileti veya probu yeniden sokarak ilik örneğini içi boş iğneden makroskopik inceleme için temiz bir yüzeye (ör. cam lam, kullanılmış steril eldiven ambalajı) çıkarın. Kor biyopsi örneği kırmızı ilik içermelidir; makroskopik olarak görülebilen beyaz korteks tutarsız biçimde bulunur ve kanla örtülmüş olabilir. Biyopsi örneğini kasete aktarın ve kaseti formalin %10 içine yerleştirin.
• Aspirat lamlarını hazırlamak için enjektörü içi boş kemik iliği iğnesinden çıkarın, ancak kapağı ve stileti yerine takmayın. Aynı iğneyi ≈1 cm ilerletin ve örneği yukarıda açıklandığı gibi alın.
• Şekil 11. Yalnızca kırmızı ilik gösteren kemik iliği biyopsi örneği.

Uzman Notu

• Yazar, tanısal kalite doğrudan toplamayla istatistiksel olarak benzer olduğu için aspirat ve biyopsinin birlikte toplanmasını tercih eder. 9