Kemik iliği değerlendirmesi, küçük hayvan iç hastalıkları ve onkolojisinde en yararlı tanı araçlarından biridir. CBC’de açıklanamayan sitopenisi olan hastalarda sıklıkla önerilir.
Persistan nonrejeneratif veya zayıf rejeneratif anemi, nötropeni, trombositopeni veya bunların kombinasyonu olan hastalar kemik iliği testi adayı olabilir. Net nedeni olmayan ciddi lökositoz da inceleme gerektirebilir. Buna karşılık primer eritrositoz (yani polisitemia vera; kronik löseminin eritroid varyantı) genellikle dışlama tanısıdır ve kemik iliği değerlendirmesi tipik olarak gerekli değildir.1
Kantitatif değerlendirmenin yanı sıra periferik kan yaymasındaki hücre morfolojisi de önemlidir. Dolaşımda immatür blast veya displastik hücrelerin saptanması, reaktif süreç ile neoplastik veya displastik hastalığı ayırt etmek için kemik iliğinin daha ileri incelenmesi gerektiğini gösterebilir. Kemik iliği örnekleriyle aynı günde alınan CBC için periferik kan örneği, kemik iliği bulgularının yorumlanması için esastır.
Kemik iliği değerlendirmesi lenfoma, lösemi, multipl miyelom ve histiyositik sarkom gibi neoplastik hastalıkların tanı ve evrelemesinde temel bir rol oynar.2,3 Ayrıca hiperglobulinemi, hiperkalsemi, nedeni bilinmeyen ateş veya osteolitik lezyonlar, lenfadenopati ya da metastatik hematopoetik neoplazi şüphesi uyandıran organ tutulumu gibi açıklanamayan görüntüleme bulgularında sistemik tanısal değerlendirmenin parçasıdır.2 Lenfoma veya lösemi tanısına yardımcı olmak üzere akım sitometrisi ve antijen reseptör gen yeniden düzenlenmesi için PCR dahil kemik iliği moleküler testleri artık kolayca erişilebilirdir.
Okült enfeksiyonlar da ili̇k aspirasyonunu düşünmek için başka bir nedendir. Histoplasma spp ve Leishmania spp gibi organizmalar diğer dokulara göre kemik iliğinde daha kolay saptanabilir.4 Kemik iliği örneklerinde yapılan indirekt immünofloresan antikor testi ve/veya PCR, uyumsuz periferik FeLV kan testi sonuçlarını (ör. yatak başı testte pozitif p27 antijeni ile negatif provisral DNA PCR) çözmeye ve FeLV enfeksiyonunu evrelemeye yardımcı olabilir.5,6 İlik örneklerinde demir depoları da değerlendirilebilir; ancak kedilerde demir boyaması genellikle siliktir ve sıkça güvenilir değildir.2
Aspirasyon, Biyopsi veya Her İkisi?
Her teknik farklı ancak tamamlayıcı bilgi sağlar. Aspirasyon bireysel hücre morfolojisini incelemek ve myeloid:eritroid oranını hesaplamak için en uygundur. Kor biyopsi genel ilik mimarisi ve sellülarite hakkında bilgi verir ve miyelofibroz gibi anormalliklerin tanınmasında çoğu zaman en yararlıdır.
Aspirasyon ve biyopsi farklı sorulara yanıt verdiği için sıklıkla birlikte önerilir; ancak çoğu klinik soruyu yanıtlamak için kemik iliği aspirasyonu ve sitoloji çoğu zaman yeterlidir. Fokal kemik lezyonu (ör. lizis, kitle) varsa hedeflenmiş biyopsi en bilgilendirici yaklaşım olabilir.
Kontrendikasyonlar ve Komplikasyonlar
Kemik iliği aspirasyonu güvenli bir işlem kabul edilir. Tek başına trombositopeni mutlaka kontrendikasyon değildir.7 Ancak her hastanın kanama riski eşzamanlı koagülopati (ör. anormal PT/aPTT), trombosit disfonksiyonu ve genel klinik durum dikkate alınarak bireysel değerlendirilmelidir. Komplikasyonlar nadirdir; örnekleme bölgesinde ağrı, deri kanaması veya morarma görülebilir. Yakın tarihli bir çalışmada 160 köpek ve kedinin %14’ünde işlem sonrası ağrı veya morarma bildirilmiştir. Ağrı hariç komplikasyon oranı %1 idi.7 Bu çalışmada kırık gözlenmemiş olsa da,7 travmayı en aza indirmek için hastanın boyutuna uygun iğne kalınlığı seçilmelidir.
Kemik iliği örneklemesi ağrılıdır ve hastanın hareketsiz kalmasını gerektirir; bu nedenle anestezi veya derin sedasyon gerekir. Lidokain ile lokal anestezik infiltrasyonu ve sistemik saf µ-opioid agonist (ör. metadon 0,2–0,3 mg/kg IV veya IM) içeren multimodal analjezi, örnekleme öncesi ve sonrası güçlü biçimde önerilir. İşlem sonrası analjezi endikasyona göre sağlanmalıdır. İmmün aracılı hastalık veya neoplazili hastalarda kortikosteroid tedavisi gerekebileceği için NSAİİ’ler sıklıkla tanı sonuçları çıkana kadar ertelenir. Aşağıdaki Sedasyon protokolüne bakın.
Sedasyon Protokolü
Doz titrasyonu ve komplikasyon olursa hızlı IV erişim için IV kateter yerleştirin
Premedikasyon seçenekleri (birini seçin):
Metadon + midazolam
Metadon 0,2–0,3 mg/kg IV veya IM
Midazolam 0,1–0,3 mg/kg IV veya IM
Uzamış uyanmada flumazenil ile tersine çevirmeyi düşünün
Metadon + deksmedetomidin
Metadon 0,2–0,3 mg/kg IV veya IM
Deksmedetomidin 2–5 µg/kg IV (titre edin) veya IM
Uzamış uyanma veya belirgin bradikardi olursa atipamezol ile tersine çevirmeyi düşünün
Ek zapt gerekirsa (etkiye göre):
Alfaksalon 0,5–2 mg/kg IV etkiye göre veya propofol 0,5–2 mg/kg IV etkiye göre
Örnekleme bölgesine %2 lidokain ile lokal infiltrasyon
Ekipman Değerlendirmesi ve Hazırlık
Stileli içi boş iğne (ör. Illinois sternal/iliyak iğnesi, Jamshidi iğnesi) aspirasyon ve biyopsi için idealdir. Yazar, kemik iliği alımı sırasında daha kolay manipülasyon sağladığı için T-saplı tasarımı tercih eder.
Bu yazının hazırlandığı tarihte Jamshidi biyopsi iğneleri ve Illinois sternal/iliyak iğnesi kediler ve küçük köpekler için sırasıyla 13 gauge ve 18 gauge; orta–büyük köpekler için sırasıyla 11 gauge ve 15 gauge olarak mevcuttur.
Şekil 2. Jamshidi iğnesi (A). Soldan sağa bileşenler: iğne ve kapak, iğne ucu kalkanı, stilet, kemik iliği koru için sonda (B).
Toplamada kullanılacak kemik iliği iğnesi ve enjektör, kemik iliği lamlara aktarılmadan önce pıhtılaşabileceği için ideal olarak asit sitrat dekstroz solüsyonu B (ACD-B) veya EDTA antikoagülan solüsyonuyla priming yapılmalıdır. Ticari ACD-B tüpleri (sarı kapaklı) 1 mL ACD-B katkı içerir. EDTA solüsyonu, 10 mL EDTA tüpüne 2 mL steril salin eklenerek hazırlanabilir. Her iki antikoagülan da kullanılabilir.
Priming için stilet iğneden çıkarılır, antikoagülan içeren enjektör aspirasyon portuna takılır ve antikoagülan iğne üzerinden Petri kabına veya kullanılıyorsa ACD-B tüpüne geri flush edilir. Enjektörde yaklaşık 0,5 mL antikoagülan bırakılmalıdır. Varsa yerindeki klinik patolog, Petri kabına aktarılan örnekten kemik iliği yaymalarını kendisi hazırlamayı tercih edebilir. Petri kabı kullanılmazsa aspire edilen ilik örneği ek yayma hazırlığı için doğrudan ACD-B tüpüne konulabilir. Hazırlık boyunca iğne ve enjektör sterilliği korunmalı; işlem öncesi stilet ve kapak iğneye yeniden takılmalıdır.
İşleme başlamadan önce, özellikle antikoagülan kullanılmadığında daha hızlı lam kullanımını kolaylaştırmak için bir ucu tepsi üzerinde yükseltilmiş hafif eğimli dizilimle en az 20 lam hazırlayın. Örnek alınır alınmaz yayma yapmak üzere bir asistan hazır olmalıdır.
Yaklaşım
Kemik iliği aspiratı ve biyopsisi proksimal humerus, proksimal femur veya pelvisin iliak krestinden alınabilir. Klinik pratikte en sık proksimal humerus kullanılır.
Kostokondral bileşke (yani kaburga) kemik iliği aspirasyonu yazarın kurumunda sık uygulanır. Toraks boşluğuna penetrasyon riskini azaltmak için bu işlem belirgin zayıf olmayan orta–büyük köpekler içindir.
İşlem tipik olarak yalnızca hafif sedasyon gerektirir ve diğer sedasyonlu tanısal işlemlerle (ör. radyografi, ultrasonografi) kolayca birleştirilebilir. Bazı kritik hastalarda ek sedasyon gerekmeyebilir.8 Kemik iliği değerlendirmesi endike olduğunda, özellikle hematolojik neoplazi güçlü şüphedeyken (ör. multipl miyelom, lösemi veya lenfoma), minimal–hafif sedasyonla örnek alabilmek tanısal verimi artırabilir ve maliyeti düşürebilir.
Kostokondral bileşke kemik iliği biyopsisi için uygun bir bölge değildir.
Ekipman ve Malzemeler
Bölge hazırlık malzemeleri
Kırkma makinesi
Klorheksidin ve izopropil alkol
Lidokain %2
± cerrahi örtü
Steril eldiven
20–22 gauge, 1–1,5 inç hipodermik iğneler
3 mL enjektör
Cam mikroskop lamları
Diğer bölgelerden kemik iliği örneklemesinden farklı olarak, kostokondral bileşkeden örnekleme genel olarak antikoagülan gerektirmez.
Adım 1: Hastayı Hazırlayın
Hastayı lateral dekubitusa alın. Toraks bölgesini beşinci interkostal aralıktan on ikinci–on üçüncü kaburgaya kadar kırkın. Bölgeyi aseptik teknikle temizleyin.
Şekil 3. Abdominal ultrasonografi için geniş alanı kırkılmış, sol lateral dekubitustaki köpek; ultrasonografi kemik iliği aspirasyonundan hemen önce tamamlanmıştır.
Şekil 3. Abdominal ultrasonografi için geniş alanı kırkılmış, sol lateral dekubitustaki köpek; ultrasonografi kemik iliği aspirasyonundan hemen önce tamamlanmıştır.
Adım 2: Aspirasyon Bölgesini Seçin
8.–10. kaburgalarda kostokondral bileşkeyi palpe edin (kemiksi kaburga ile kostal kıkırdağın birleştiği yerde hafif bir “basamak”).9 Bileşkeye SC %2 lidokain lokal anestezik bloğu uygulayın.
Dominant olmayan elle kostokondral bileşkenin üstünden kaburgayı stabilize edin. Ucu yukarı bakacak şekilde 3 mL enjektör takılı 20 veya 22 gauge hipodermik iğneyi hastaya doğru 30 derecelik açıyla batırarak iğneyi bileşkeye oturtun.
Şekil 5. Dominant olmayan elle kaburganın stabilize edilmesi; dominant el iğneyi kostokondral bileşkeye 30 derecelik açıyla oturtur.
Şekil 5. Dominant olmayan elle kaburganın stabilize edilmesi; dominant el iğneyi kostokondral bileşkeye 30 derecelik açıyla oturtur.
Uzman Notu
Hemen lam hazırlandığı için kaburga aspirasyonunda antikoagülan gerekmez.
Adım 4: İğneyi İlerletin
İğneyi oturttuktan sonra dorsal yöne çevirin ve kaburganın eğrisini izleyerek medüller boşluğa ilerletin. Kan flaşı görülene kadar aspire edin.
Bu yöntemle alınan örnekler tipik olarak çok daha küçüktür (0,1–0,2 mL).
Adım 5: İğneyi Çıkarın ve Lamlar Hazırlayın
Dominant olmayan eli kaburga üzerinde tutarak iğneyi enjektörle birlikte çıkarın.
Bir asistan yardımıyla kemik iliği yayma lamlarını hızla hazırlayın. İşlemi bitirmeden önce 1 lamı Romanowsky tipi boyayla hemen boyayarak megakaryositleri tanımlayın ve periferik kan kontaminasyonu değil kemik iliği alındığını doğrulayarak örnek kalitesini değerlendirin.
Şekil 7. Kostokondral bileşkeden alınan taze aspirat, hemen yayma hazırlığı için cam lamlara boşaltılır.
Şekil 7. Kostokondral bileşkeden alınan taze aspirat, hemen yayma hazırlığı için cam lamlara boşaltılır.
