Kedilerde Vertebral Kalp Skalası Ölçümü

Giriş

• Vertebral kalp skalası (VHS), kardiyak hastalık şüphesinde ve diğer görüntüleme modaliteleri (ör. ekokardiyografi, toraks odaklı yatak başı (point-of-care) ultrasonografi) yapılamadığında yararlı olabilen, kardiyak silüetin objektif radyografik ölçümüdür.
• Malpozisyona bağlı ölçüm hatalarını önlemek için uygun radyografik teknik ve hasta pozisyonu kullanılmalıdır. Doğru karşılaştırma için seri radyografiler çekiliyorsa pozisyon tutarlı olmalıdır.

Normal Vertebral Kalp Skalası Değerleri

• Kedilerde lateral radyografilerde yayımlanmış normal VHS aralığı 6,7–8,1’dir (ortalama 7,5). 1 Basitlik için VHS <8 genellikle normal kabul edilir.
• Genel olarak kedilerde VHS’te az ırk varyasyonu vardır 2 ; ancak Persian kedilerin ortalama VHS’si 8,16’dır; bu brakisezalik konformasyonla ilişkili anormalliklere bağlı olabilir. Brakisezalik kedilerde çalışmalar sınırlı olsa da köpeklerde yapılan çalışmalar brakisezalik ırkların normalden büyük VHS’ye sahip olduğunu göstermiştir; bu konjenital vertebral malformasyonlara, intervertebral disk hastalığına sekonder daralmış intervertebral disk aralığına ve solunum güçlüğü ile sonuçlanan pulmoner hipertansiyona sekonder sağ taraflı kardiyak remodeling’e bağlanabilir. 3-5 Sağlıklı sahipsiz kedilerde VHS’nin biraz daha küçük bulunduğu bir çalışma (sağ ve sol lateral görünümlerde 7,3) bunu daha az değişken örnek popülasyonuna bağlamıştır. 6

Vertebral Kalp Skalasının Kullanımları

• Ekokardiyografi kedilerde kalp hastalığı tanısında altın standart olmaya devam etse de kardiyak boyut ve şekli değerlendirmek için en yaygın tanı yöntemi radyografidir. 7 Radyografi kalp hastalığı tanısında önemli olabilir çünkü birçok kedi konjestif kalp yetmezliği (KKY), femoral arteriyel tromboembolizm veya fatal aritmilerle uyumlu klinik bulgular gösterene kadar subkliniktir. 8,9
• Kardiyomegali sol taraflı KKY’li kedilerde tutarlı bir bulgudur ve VHS dispnenin kardiyak ile kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmek için kullanılabilir. 10,11 Torasik radyografilerde kardiyomegali veya sol atriyal büyüme yokluğu kalp hastalığı veya yetmezliğini dışlamaz. 11,12 Torasik radyografi spesifiktir ancak hafif yapısal kardiyak hastalığı olan kedilerde kardiyomegalinin tanımlanmasında düşük duyarlılığa sahiptir 13 ; bu nedenle hipertrofik kardiyomiyopatinin (HCM) erken evrelerinde anlamlı sol atriyal büyüme ve sol ventrikül hipertrofisi oluşmadan önce kardiyomegali radyografik olarak saptanamayabilir. 14 Ayrıca kalpte abartılı yapısal değişiklik üretmeyen hastalık durumlarında (ör. endokardit, miyokardit, aritmiler) kardiyomegali saptanamayabilir. 15 Orta–şiddetli sol atriyal büyümeye yol açan kalp hastalığı olan kedilerde VHS, hafif sol atriyal büyüme veya büyüme olmayan kalp hastalığı olan kedilere göre anlamlı ölçüde daha yüksektir; bu, belirgin radyografik sol atriyal büyüme kanıtı olmayan hastalarda ekokardiyogramın önemini vurgular. 13
• Torasik radyografilerde valentine şeklinde kalp kedilerde kardiyomiyopatiyi güçlü şekilde düşündürse de biatriyal büyüme veya HCM için spesifik bir gösterge değildir ve kardiyomiyopati garanti değildir; bu da kalp hastalığı tanısında subjektif radyografik değerlendirmenin sınırlılıklarını vurgular. 16 VHS yoluyla kardiyak boyut belirlenmesi kardiyomegalinin tanımlanmasında daha objektif bir araçtır; ancak normal VHS’li kedilerin %33’üne kadar kalp hastalığı tanısı konmuştur. 8
• VHS >9,3 olan kedilerde kalp hastalığı riski yüksektir ve solunum distressinin nedenini belirlemek için büyük olasılıkla ek kardiyak tanı gerekmez; oysa VHS 8–9,3 olan kediler kalp hastalığını tanımak ve dispnenin kardiyak ile kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmek için büyük olasılıkla ek inceleme (ör. ekokardiyografi) gerektirir. 7,10 VHS >8 olan kedilerde HCM riski 2,2 kat daha fazladır. 8
• Görünüşte sağlıklı 59 kedilik bir çalışmada %41’inde kalp hastalığı vardı ve en yaygın neden HCM idi 8 ; VHS >8 olan görünüşte sağlıklı kedilerin yalnızca %52’sine HCM tanısı kondu. Bu bulgu, VHS 8–9,3 olan kedilerde kalp hastalığının kesin tanısı için ekokardiyografi kullanımını destekler. 7,10
• Kardiyak gerilmeye yanıt olarak salgılanan bir peptid olan plazma N-terminal pro-beyin natriüretik peptid (NT-proBNP) ölçümü, dispnenin kardiyak ve kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmek için kullanılabilir; kardiyak nedenli kedilerde NT-proBNP düzeyleri daha yüksektir. 17,18 Kediler için mevcut bir yatak başı (point-of-care) test serum veya EDTA plazma kullanarak dolaşımdaki NT-proBNP konsantrasyonunu ölçer; >150 pmol/L değerler anormaldir ve solunum bulgulu kedilerde KKY düşündürür. 19 Bu test dispne nedenini daha da doğrulamak için VHS sonuçlarıyla birlikte kullanılabilir.

Gözlemciler Arası Değişkenlik

• Kedilerde VHS ölçümünün gözlemciler arası değişkenliğini karşılaştıran az çalışma olsa da köpeklerdeki çalışmalar karışık sonuçlar vermiştir. Bir çalışma uzmanlık düzeyleri arasında yüksek tekrarlanabilirlik bulmuş, başka bir çalışma ise gözlemciler arasında ≈1 vertebral ünite ortalama fark bulmuş ve seri VHS ölçümlerinin aynı klinisyen tarafından tamamlanmasını önermiştir. 20,21

Obezite

• Obez kedilerde kardiyak silüet ölçümleri biraz daha büyük olma eğilimindedir, ancak bir çalışma perikardiyal yağ ayırt edilip dışlandıktan sonra bu farkların anlamlı olmadığını bulmuştur. 22,23 Obez kedilerde genellikle aşırı perikardiyal yağ vardır; özellikle artmış falsiform yağ da varsa. Obez kedilerde VHS ölçülürken dikkat edilmelidir çünkü gerçek kardiyak silüeti çevreleyen perikardiyal yağdan ayırt etmede güçlük kardiyak boyutun abartılmasına yol açabilir. 22

Sağ ve Sol Lateral Pozisyon

• Güncel çalışmalar, yatış pozisyonuna göre VHS ölçümünde anlamlı fark göstermemektedir. 6 Seri VHS ölçümlerinde tutarlı hasta pozisyonu önerilir ancak klinik olarak anlamlı olmayabilir.

Sedatifler

• Bir alfa-2 agonisti olan deksmedetomidin radyografi sırasında kimyasal zapt ve sedasyon için sıklıkla kullanılır; ancak bu ilacın kullanımı kedilerde küçük ama anlamlı VHS artışıyla ilişkilendirilmiştir. 24 Bu bulgu ve istenmeyen kardiyovasküler etkiler nedeniyle bilinen veya şüpheli kardiyak hastalığı olan hastalarda sedatif olarak deksmedetomidin önerilmez.

Ekipman ve Malzemeler

• • Sağ veya sol lateral torasik radyografi
• • Kaliper (dijital filmlerde elektronik kaliper kullanılabilir)

Adım 1

• Sağ veya sol lateral torasik radyografide kalbin uzun eksenini karinadan apeksin en ventral noktasına kadar kaliperle ölçün.

Adım 2

• Uzun eksen ölçümünü dördüncü torasik vertebranın (T4) kranial yüzüne aktarın; vertebralar boyunca midbody pozisyonunda kaudale uzatın. Geçilen vertebraları sayın ve en yakın onda birliğe yuvarlayın (yani L).

Adım 3

• Kalbin kısa eksenini uzun eksene dik en geniş noktada kaliperle ölçün.

Adım 4

• Kısa eksen ölçümünü Adım 2’deki gibi aynı T4 kranial yüzüne aktarın, geçilen vertebraları sayın ve en yakın onda birliğe yuvarlayın (yani S).

Adım 5

Uzman Notu

• VHS’yi hesaplamak için L ile S’yi toplayın.
• Normal VHS kardiyak hastalığı veya disfonksiyonu dışlamaz. VHS, diğer tanılarla (ör. fizik muayene, hasta öyküsü, EKG, ekokardiyogram) birlikte kardiyak durumu değerlendirmek ve hastalığa kardiyak katılım klinik şüphesine göre kardiyak hastalık tedavisi veya ek test gerekip gerekmediğini belirlemek için önemlidir.