Kedilerde Ortopedik Muayene

Giriş

• Ortopedik hastalık kedilerde yaygındır. 1-4 Ortopedik muayenenin amacı ağrı ve/veya topallığın kaynağını belirlemektir; ancak bu kedilerde zor olabilir.
• Köpeklerde topallama kas-iskelet hastalığı için en sık yakınmadır ve ortopedik muayene gerektiği kolayca anlaşılır. Kedilerde kas-iskelet hastalığının en sık başvuru yakınmaları tutum değişiklikleri (ör. huysuz veya daha az oyunbaz olma), kötü tımar, tuvalet kabı dışında idrar veya defekasyon ya da sahibinin kedide tanı konmamış hastalık hissidir; kas-iskelet hastalığı mobilite ve esnekliği de etkileyerek bu bulgulara katkıda bulunabilir. 2,5-7 Kedileri istenildiği gibi tutarlı yürümeye yönlendirememe ve ağrıyı korku veya anksiyete ilişkili davranışlardan ayırt etme güçlüğü de zorlayıcı olabilir. Bu zorluklara karşın ortopedik muayene, tanı ve tedavi planının oluşturulması için önemlidir.
• Bazı kedilerde başvuru öncesi sedasyon veya davranış değiştirici ilaçlar gerekebilir; aşırı olgularda personel güvenliği için anestezi gerekebilir. Sık kullanılan ilaçlar (ör. gabapentin) ince olgular dışında muayeneyi etkilemeyebilir; ancak hastada ağrı bulguları varsa (ör. uyarılma, artmış kalp ve/veya solunum hızı, yükselmiş kan basıncı, fokal kas tremorları) anlamlı sedasyon veya anestezi gerekebilir. Muayene ayrıca şişlik gözlemine ve anormalliklerin palpasyonuna daha fazla dayanmak zorunda kalabilir.
• Başlangıçta postür, duruş ve ambulasyonun gözlenmesi önemlidir. 2 Çoğu kedi tasma ile yürümeye eğitilmemiştir; bu nedenle hasta yürümeye teşvik edilmelidir. Diğer davranışların gözlenmesi de sorunu lokalize etmeye yardımcı olabilir. Örneğin kalça veya sırt ağrısı olan kediler bir sandalyeye zıplamaya daha az istekli olabilir veya zıplamayı deneyip kaçırabilir; ya da pelvik ekstremiteleri üzerinde dururken kalçalarını fleksiyonda tutup hoklarını tam ekstensiyona getirebilir.
• Muayene sırasında kaslar simetri açısından palpe edilmelidir. 2 Kas atrofisi, kitleler ve/veya şişlik belirli bir ekstremiteye yönlendirebilir (özellikle ambulasyon gözlemi başarısız olduysa). Muayeneyi tolere eden kedilerde önce etkilenmemiş ekstremiteler incelenebilir; böylece normal reaktivite gözlenir ve ağrıya bağlı ince reaksiyonların saptanmasına yardımcı olunabilir. 7 Ancak çoğu kedi muayeneyi yalnızca kısa süre tolere eder; bu nedenle etkilenmemiş ekstremitelerle başlamak her olguda uygun olmayabilir.
• Ekstremitelerin distalinden başlayıp proksimale ilerlemek önemlidir. Parmaklara yalnızca uzanmak yerine gövdeden dijitlere kadar sürekli temas kullanılmalıdır; bu daha az aversif olabilir. Kediler rahat bir yer veya pozisyondayken (ör. yaslanmış, ayakta, sahibi tarafından tutulurken) daha az stresli olur ve daha kooperatif olabilir. Ekstremitelerini vücut altına katlayan kedilerde torasik veya pelvik ekstremiteler incelenirken sırasıyla göğüs veya pelvis desteklenebilir (Şekil 1).

• Bir eklemi incelerken basıncı birden fazla parmak veya avuçla geniş bir alana yaymak, kemik ve yumuşak dokular üzerindeki basınç etkisini azaltarak eklemi olası ağrı kaynağı olarak izole edebilir. Aksi halde çok fokal basınç tutma noktasında ağrıya yol açabilir ve eklem ağrısı değerlendirmesini karıştırabilir. Normal hareket açıklığı ve şişlik palpasyon lokalizasyonları Tabloda sunulmuştur.
• Tablo: Efüzyon ve Hareket Açıklığı için Normal Landmarklar
• Eklem — Fleksiyon landmarkları — Ekstensiyon landmarkları — Eklem efüzyonu
• Falankslar — Dijital ve metakarpal veya metatarsal pedler birbirine değer — Normal ayakta duruş pozisyonu; pençeler ekstende edilebilir olmalı — Dorsal olarak eksternal palpe edilebilir
• Karpus — Pati pedleri antebrakiuma değer — Normal ayakta duruş pozisyonu, 180 derecenin hemen ötesi — Hafif fleksiyonda palpe edilirken küçük karpal kemiklerin dorsal karpal yüzeyi üzerinde palpe edilir
• Dirsek — Karpus omuza değer — Omuzdan karpusa düz ekstremite — Lateral epikondil bulunarak ulnaya doğru kaudal palpasyonla palpe edilir
• Omuz — Dirsek dördüncü kaburgaya lateral olarak skapulanın ventral yönüne doğru ilerler — Ekstremite başın ötesine, omurga çizgisine neredeyse paralel işaret eder — Palpe edilemez
• Hok — Stifle fleksiyona izin verildiğinde dorsal metatarsaller tibiaya değer. Stifle fleksiyona izin verilmezken hok fleksiyona getirilirse hok yalnızca hafif fleksiyona gelir (tibial kompresyon testi). — Tibiadan metatarsallere düz ekstremite — Medial ve lateral malleolden kalkaneusa kaudal kemik geçişinin palpasyonu
• Stifle — Tuber kalkaneus iskiyatik tubere değer — Lateral yönden bakıldığında femurdan tibiaya ekstremite düzdür — Patellar ligamanın her iki yanının hissedilmesiyle palpe edilir
• Kalça — Stifle ventral iliuma değer — Femur kaudale, omurgaya neredeyse paralel uzanır — Palpe edilemez
• Servikal omurga — Baş göğüse ve hem sol hem sağ omuza değer — Baş, burun dorsal işaret edecek şekilde manipüle edilir — Palpe edilemez
• Torakolomber omurga — Dizler dirseklere değer; lateral yönden spinal fleksiyon belirlenir — Düz omurga veya hafif ventral eğri — Palpe edilemez

Omuz, Kalça ve Lomber Bölgenin Değerlendirilmesi

• Omuzlar ve kalçalar kas örtüsü nedeniyle efüzyon için palpe edilemez ve izolasyon güçlüğü değerlendirmeyi zorlaştırabilir. Örneğin kalçalar ve omuzlar ekstensiyona getirildiğinde sırasıyla stifle ve dirsek de ekstensiyona gelir ve kalçalar veya omuzlar artık izole değildir (Şekil 2). Bu durum, kalça displazisi değerlendirilirken pelvik ekstremitelerde ağrı izolasyonunu özellikle zorlaştırabilir; çünkü kalçalar tek ağrı kaynağı olmayabilir. 8 Kalçalar ekstensiyona getirilirken sırtın lumbosakral yönü de ekstensiyona gelir ve ağrı yanıtı yalnızca veya kısmen lomber omurgadaki osteoartrite bağlanabilir.

• Sırt ve kalça ağrısı birden fazla unsurun kombinasyonuyla ayırt edilebilir. Örneğin lomber ağrılı kedilerde tipik olarak kalça fleksiyonu veya abduksiyonunda ağrı yoktur; ancak sırtın doğrudan palpasyonunda veya kalçalar nötral ya da fleksiyondayken pelvis ekstensiyonunda ağrı vardır. Buna karşılık kalçaya bağlı ağrı kalça abduksiyonunda olabilir; ancak bu hareket diğer eklemleri veya sırtı etkilemez. Benzer şekilde ön ekstremitede skapula sabit tutulursa humerus ≈45 derecelik açıya abdukte edilebilir. Bu hareket, omuz ekstensiyonundan farklı olarak distal eklemleri etkilemez. Abduksiyon açısı karşı taraf ile simetrik olmalıdır; aşırı abduksiyon kollateral ligaman hasarını düşündürebilir.

İnstabilite

• İnstabilite için ayrı değerlendirme; şişlik, öykü bulguları (ör. spesifik travma) veya dikkat çekici olmayan fizik muayene olan kedilerde yapılmalıdır. Kollateral ligamanların instabilitesini test etmek için medial ve lateral stres kullanılmalıdır; kollateral ligamanların olmadığı kalça hariç. Etkilenmemiş tarafın palpasyonu normal ile anormal hareketi ayırt etmeye yardımcı olabilir. Kollateral ligaman instabilitesi palpe edilirken eklem açısı sabit tutulmalıdır. Varus ve valgus instabilitesi palpe edilirken fleksiyon veya ekstensiyona izin vermek anormallik saptamayı güçleştirebilir; bu nötral eklem açısında en kolaydır. Ancak hok, hangi ligamanın daha spesifik etkilendiğini belirlemek ve ince anormallikleri saptamak için fleksiyon ve ekstensiyonda ayrı ayrı test edilebilir. Talofibular ligaman fleksiyonda birincil stabilize edicidir; uzun ve kısa kollateral ligamanlar ise ekstensiyonu stabilize eder. Dorsal veya palmar/plantar ligaman anormallikleri de tibia veya radius stabilize edilerek metakarpus veya metatarsuslara hem kranial hem kaudal basınç uygulanmasıyla saptanabilir.

Çapraz Bağ ve Patellar Hastalık

• Kediler kranial çapraz bağ rüptürü veya patellar lüksasyona yatkın olmasa da ara sıra görülmesi dikkatli değerlendirmeyi gerektirir. Kranial çapraz bağ rüptürü tibial kompresyon testi veya kranial çekmece testi ile saptanabilir. Patellar lüksasyon varlığı, hareket açıklığı sırasında patellanın lükse olup olmadığını belirlemek için medial ve laterale nazik basınç uygulanarak saptanabilir; bu stifle ekstensiyonunda en kolaydır ve bazı olgularda fleksiyonda da yapılabilir. Kedilerde patella medial ve laterale köpeklerden genellikle daha fazla hareket eder; ancak tutulmadığında patella doğru pozisyona geri döner.
• Tibial kompresyon testi, hok fleksiyona getirildiğinde tibial tüberozitenin femoral kondillere göre öne hareket etmesi durumunda pozitiftir. Kranial çekmece testi kranial çapraz bağ rüptürünü (yani kranial çekmece) veya kaudal çapraz bağ rüptürünü (yani kaudal çekmece) belirlemek için kullanılabilir. Reaksiyonlerin rastlantısal mı (yani zapt etmeye bağlı) yoksa ağrıya mı bağlı olduğunu belirlemek için bu işlemler, ağrının şiddetine ve sonuçlara klinik güvene bağlı olarak tekrarlanmayı gerektirebilir.

Adım 1

• Kediyi muayene odasında dolaşmaya teşvik edin. Topallama, anormal yürüyüş, ağırlık kaydırma, mekanik anormallikler (ör. düşmüş hoklar) ve/veya nörolojik hastalık (ör. topallık, güçsüzlük, ataksi) varlığını değerlendirmek için kedinin lokomosyonunu ve postürünü gözlemleyin. Lezyon lokalizasyonuna yardımcı olabilecek diğer klinik davranışları da gözlemleyin.

Uzman Notu

• Kedi evde veya muayene odasında filme alınarak lokomosyon değerlendirmesine yardımcı olunabilir. Filmin yavaş çekimde izlenmesi, normal hızda gözden kaçabilecek önemli hareket nüanslarının saptanmasına yardımcı olabilir.

Adım 2

• Kasları simetri açısından palpe edin; belirli bir ekstremiteye yönlendirebilecek kas atrofisi, kitle ve/veya şişlik arayın. Kedi muayeneyi iyi tolere ediyorsa önce etkilenmemiş ekstremiteleri inceleyin ve sonraki davranışları gözlemleyin.

Adım 3

• Ekstremitelerin distalinden başlayıp proksimale ilerleyin. Dijitlerle başlayın; tırnakları (tırnağı ekstensiyona getirmek için dijit üzerine nazik dorsal basınç kullanın) ve interdigital deriyi yaralanma, şişlik, drene fistül veya kızarıklık açısından inceleyin. Metakarpofalangeal veya metatarsofalangeal eklemlerin distalindeki eklemleri izole ederek yalnızca dijitleri fleksiyona ve ekstensiyona getirin. Kedi tüm dijitlerin fleksiyonuna direnir, vokalize eder, agresyon gösterir veya kaçmaya çalışırsa her bir dijiti sırayla izole edip fleksiyona ve ekstensiyona getirin.

Adım 4

• Muayene proksimale ilerledikçe kemikleri, yumuşak dokuları ve eklemleri ağrı, şişlik veya instabilite açısından palpe edin. Diğer eklemlerin nötral açıda olduğundan emin olarak eklemleri fleksiyona ve ekstensiyona getirmek için distal kemik ve yumuşak dokuya geniş basınç uygulayın.

Uzman Notu

• Eklem hareket açıklığı değerlendirilmeden önce yumuşak doku ve kemiğin palpe edilmesi, ağrı kaynağını ayırt etmeye yardımcı olabilir (ör. kemik ile eklem).

Adım 5

• Lomber omurgayı ağrı değerlendirmesi için izole etmek üzere kediyi lateral yatışta tutarak L7 dorsal spinöz prosesin kaudalinde, ilial kanatlar arasında dorsal orta hatta palpe edilebilen küçük çukuru veya lumbosakral alanı (A) palpe edin; kalçaları fleksiyona getirmek ve lomber omurgayı ekstensiyona getirmek için ayaklara proksimal basınç uygulayın (B).

Adım 6

• İnstabilite için özel muayene endike ise, omuz veya kalçanın distalindeki tüm eklemlerde eklemin kollateral ligamanlarının instabilitesini test etmek için medial ve lateral stres kullanın. Arka ekstremiteyi incelerken elleri hokun proksimaline ve distaline yerleştirin. Medial kollateral ligamanı yukarı yönlü basınçla (düz oklar), lateral kollateral ligamanı aşağı yönlü basınçla (kesikli oklar) strese sokun. Kollateral ligamanlar strese sokulurken hastanın fleksiyon veya ekstensiyonda hareket etmesine izin vermeyin.

Adım 7

• Kranial çapraz bağ rüptürü şüphesinde tibial kompresyon testi veya kranial çekmece testi yapın. Tibial kompresyon testi sırasında hok fleksiyona getirilirken stiflenin fleksiyona gelmesini engelleyin (A). Kranial hareketi palpe etmek için işaret parmağını tibial tüberoziteye dayayın. Kranial çekmece testini, proksimal elin başparmağını lateral fabellaya ve işaret parmağını patellaya yerleştirerek (B); ardından distal elin başparmağını fibula başına ve işaret parmağını tibial tüberoziteye yerleştirerek, femuru yerinde tutarken tibiayı kranial veya kaudal hareket ettirerek gerçekleştirin.