Kaburga Kırıkları için İnterkostal Bloklar

Giriş

• Lokal analjezik teknikler—interkostal, epidural ve spinal bloklar dahil—torasik cerrahi veya travmaya (ör. kaburga kırıkları) bağlı ağrının tedavisinde sıklıkla kullanılır. 1
• Torasik travmaya bağlı ağrı, cerrahi veya travmatik kaynaklı olsun, hipoventilasyona, gecikmiş iyileşmeye, artmış morbiditeye ve uzamış hospitalizasyona yol açabilir. 1,2 İnterkostal aralıklar düzeyinde lokal anestezi, torasik epidural anesteziye göre daha az sempatik blokaj indükleyerek, ağrıyı ağrı yolunun başlangıcına daha yakın düzeyde ele alarak ve ventilasyon üzerinde minimal etkiyle tüm ağrı liflerinin tam blokajını sağlayarak avantajlar sunar. 3 İnterkostal sinir bloklarının torakotomi geçiren insan ve veteriner hastalarda postoperatif dönemde pulmoner fonksiyonu iyileştirdiği gösterilmiştir 4-6 ; ayrıca insanlarda çoklu kaburga kırıklarının tedavisinde interkostal sinir bloklarının etkili olduğu ve ağrı kontrolü için gereken sistemik opioid miktarını azalttığı gösterilmiştir. 5 Çoklu kaburga kırığı olan köpek ve kediler azalmış pulmoner fonksiyon riski altındadır ve ağrıyı kontrol etmek için yüksek oranlarda sistemik analjezik gerektirebilir. 7
• İlgili Anatomi
• Paravertebral boşluk, interkostal sinirle sürekli olan spinal sinir kökünü içerir. Bu boşluk tamamen ayrılmış değildir; belirli bir paravertebral boşluğa enjekte edilen ilaçların ek paravertebral boşluklara kranial ve kaudal olarak ve ayrıca epidural ile interkostal boşluklara medial ve lateral olarak yayılma potansiyeli vardır. İnterkostal boşluk paravertebral boşlukla süreklidir ve paravertebral sinirden dallanarak kaburgaları, interkostal kasları ve deriyi innerve eden sinir köklerini içerir. Genel olarak torasik kaviteyi çevreleyen nörovasküler yapılar hem kranial hem kaudal dallara sahiptir; bunlar bölünerek o paravertebral boşluğa komşu segmentlerin derisini ve interkostal kaslarını besler.
• Bu kollateral dolaşım/innervasyon nedeniyle, hedeflenen bölgeye uygun analjezi sağlamak için kaburga kırıklarına komşu sahaların bloke edilmesi önerilir. Bu işlemle ilişkili riskler iyatrojenik pnömotoraks, intranöral veya intravasküler enjeksiyon, lokal anesteziklerin sistemik toksisitesi ve nadiren interkostal veya paravertebral boşluğa bakteri entrüdüsyonunu içerir.
• İnterkostal Bloklar için Ajanlar
• İnterkostal bloklarda kullanılan ilaçlar lokal anestezikler, opioidler veya α2 agonistleri içerebilir; ağrı yolu üzerindeki etkileri artırmak için sıklıkla ilaç kombinasyonu önerilir. 1,2,5,8 Uzun süreli ağrı giderimi sağlayan bir lokal anestezik olan bupivakain, 6–8 saatlik blokaj sağladığı için sıklıkla önerilir. 9 Bupivakaini bir opioid (ör. koruyucusuz morfin) veya bir α2 agonisti (ör. deksmedetomidin) ile karıştırmak, lokal opioid ve α2 reseptörlerini aktive ederek ve sistemik emilim yoluyla ek analjezi sağlayabilir. 10 İnsanlarda yapılan bir çalışma, lokal anestezik toksisitesi riskinin lokal anestezikler paravertebral boşluğa uygulandığında en yüksek olduğunu belirtmiş; başka bir çalışma ise lokal anesteziklerin interkostal boşluktan da hızla emildiğini kaydetmiştir. 9
• İlaç dozları hesaplanırken dikkat edilmeli (Tablo) ve lokal anestezikler ile adjuvan ajanların sistemik emilim etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. 9 Birden fazla kaburga kırık sahası varsa ve tüm kaburgaları uygun şekilde bloke etmek için daha fazla hacim gerekiyorsa, bupivakain dozunu azaltıp hacmi artırmak için lidokain eklemek idealdir; ancak bu genel etki süresini kısaltır. Lokal anestezik hacmine steril su (veya serum fizyolojik) eklemek de uygun olabilir. Kırık kaburga sayısı belirlendikten sonra bloke edilecek saha sayısı ve hazırlanacak lokal anestezik alikot sayısı hesaplanmalıdır (bkz. İnterkostal Sahaların Hesaplanması). Bir tarafta birden fazla kaburga kırılmışsa, bu sahaların birçoğu kranial ve kaudal olarak örtüşecektir.
• Lokal Perinöral Anestetik Dozları 1-3
• İlaç (Konsantrasyon)† — Etki Süresi‡ — Doz (Köpek) — Maksimum Doz (Köpek) — Doz (Kedi) — Maksimum Doz (Kedi)
• Bupivakain (%0,5 veya %0,25) — 4–12 sa (ortalama ≈6–8 sa) — 0,5–1 mg/kg — 2 mg/kg — 0,25–0,50 mg/kg — 1 mg/kg
• Lidokain (%2) — 1–2 sa (ortalama ≈90 dk) — 1–2 mg/kg — 5–6 mg/kg — 0,5–1 mg/kg¶ — 1–2 mg/kg
• Morfin (10 mg/mL veya 25 mg/mL) — 4–6 sa — 0,1 mg/kg — — — 0,1 mg/kg — —
• Metadon (10 mg/mL) — 4–6 sa — 0,1 mg/kg — — — 0,1 mg/kg — —
• Deksmedetomidin (0,5 mg/mL) — 4–6 sa — 1–2 μg/kg — — — 1–2 μg/kg — —
• † Lokal analjezinin başlangıcı 20 dakikaya kadar sürebilir ancak kullanılan ilaç(lar)a bağlıdır. Daha hızlı başlangıç için hızlı etkili ilaçlar (ör. lidokain, α2 agonistleri) daha yavaş başlangıçlı olanlara (ör. bupivakain, opioidler) eklenebilir.
• ‡ Bloğun kendisinin süresi, her hasta için seçilen ajanlar ve doza göre değişir.
• ¶ Not: Bloğun intravenöz gitmediğinden emin olunarak sistemik emilimden kaçınılmalıdır.
• İnterkostal Sahaların Hesaplanması
• • Kırık Sahası (kaburga #) = 7
• • Kranial İnterkostal Aralıklar: 5-6, 6-7
• • Etkilenen Aralık: 7-8
• • Kaudal İnterkostal Aralıklar: 8-9, 9-10
• • Bloke Edilecek Toplam Aralık: 5
• • Kırık Sahası (kaburga #) = 4, 6
• • Kranial İnterkostal Aralıklar: 2-3, 3-4; 4-5, 5-6
• • Etkilenen Aralıklar: 4-5, 6-7
• • Kaudal İnterkostal Aralıklar: 5-6, 6-7; 7-8, 8-9
• • Bloke Edilecek Toplam Aralık: 8 (Not: Bu aralıkların birkaçı 2 kırık sahası arasında örtüşür.)

Ekipman ve Malzemeler

• • Kırkıcı ve hazırlık malzemeleri (ör. klorheksidin scrub, alkol)
• • Eldiven
• • Bloke edilecek saha sayısına göre alikotlara ayrılmış seçilmiş ilaçlar (bkz. İnterkostal Sahaların Hesaplanması)
• • Steril serum fizyolojik alikotları
• • Her saha için yeni spinal veya hipodermik iğne (22–25 G)

Adım 1

• Hastanın genel kardiyovasküler ve sistemik sağlık durumuna bağlı olarak bir opioid ile birlikte bir benzodiazepin veya bir α2 agonisti kullanarak hastayı sedatize edin (veya gerekirse anesteziye alın). 11

Uzman Notu

• Hasta travmaya bağlı kırık geçirmişse, aritmi biçiminde kardiyak kontüzyon bulgularını gözlemek için elektrokardiyografi ve yakın monitörizasyon başlatılmalıdır. Aritmi varlığı sedasyon, genel anestezi ve/veya paravertebral lokal bloklar için ilaç seçimini değiştirebilir.

Adım 2

• Kırık kaburga(lar)ın lokalizasyonunu doğrulamak için torasik radyografiler alın.

Adım 3

• Kırık sahasına tam analjezi sağlamak için ipsilateral tarafta kırığın kranialinde ve kaudalinde en az 2 interkostal aralığı bloke edin (bkz. İnterkostal Sahaların Hesaplanması). Uygun aralıkların bloke edildiğinden emin olmak için sahaları birden fazla kez sayın. Eldiven giyerek, doğru palpasyon için gerekirse enjeksiyon sahasındaki uzun kılları kırkın ve sahayı debris ile belirgin kontaminasyondan temizleyin.

Adım 4

• Hastayı yaralı taraf yukarıda olacak şekilde yan yatış pozisyonuna alın ve destek oksijen sağlandığından emin olun. Küçük (<22-gauge) bir spinal iğneyi mümkün olduğunca dorsale (intervertebral foramen yakınına), istenen interkostal aralığın kranialindeki kaburganın en kaudal kenarına yerleştirin.

Uzman Notu

• Hasta ek destek (ör. nazal kanül) almıyorsa maske oksijeni yeterli kabul edilir. Hastada zaten nazal kanül varsa bu maskeye tercih edilir ancak yalnızca bu işlem için yerleştirilmesi gerekmez.

Adım 5

• Kaburga yüzeyinden kaudal yönde kaydırarak ilerleyin, ardından iğnenin bir damarda veya torasik kavitede olmadığını doğrulamak için az miktarda steril serum fizyolojik içeren bir şırınga ile aspire edin.

Uzman Notu

• Görüntüleme (ör. ultrasonografi, floroskopi) doğru lokalizasyonu belirlemeye yardımcı olabilir.

Adım 6

• Az miktarda steril serum fizyolojik enjekte edin. Direnç yoksa bu şırıngayı ayırıp lokal anestezik şırıngasını bağlayın; dirençle karşılaşılırsa torasik kaviteye girmemeye dikkat ederek iğneyi dikkatle yeniden yönlendirin. Saha için toplam hacmi 2 dakika içinde yavaşça enjekte edin. Her ek saha için işlemi tekrarlayın. Pnömotoraksı düşündürebilecek solunum hızı/karakter değişiklikleri veya solunum distresi bulguları açısından hastayı izleyin.

Adım 7

• Destek oksijene devam edin ve pnömotoraks şüphesinde torakosentez uygulayın.