Geçici Trakeostomi Tüpü: Endikasyonlar, Yerleştirme ve Bakım

Giriş

• Üst solunum yolu obstrüksiyonu en sık brakhisefalik obstrüktif hava yolu sendromu ve laringeal paraliziyle ilişkilidir. 1,2 Diğer nedenler granulomatöz veya neoplastik kitleler, yumuşak doku hemorajisi veya travması ve yerinden çıkarılamayan yabancı cisimleri içerir. 2-5
• Üst solunum yolu obstrüksiyonunun derhal tedavisi endotrakeal tüp yerleştirmeyi içerir. Geçici trakeostomi tüpü şu durumlarda düşünülmelidir 6:
• • Personel entübe, anestezi altındaki hastayı idame ettirmek için yetersizdir
• • Üst solunum yolu obstrüksiyonu için cerrahi müdahale mevcut değildir
• • Geçici trakeostomi obstrüksiyonu etkili şekilde baypas edebilir
• • Personel trakeostomi tüplü hastayı izlemek ve tüp açıklığını sürdürmek için yeterlidir
• Hava yolu obstrüksiyonu kesin tedavi edildikten sonra geçici trakeostomi tüpü çıkarılmalıdır.
• Birçok marka prefabrik trakeostomi tüpü mevcuttur; yerleştirme kolaylığı için obturatörler ve temizlik ile açıklık için çıkarılabilir iç kanüller içerebilir. Gerekirse trakeostomi tüpü, adaptörü tüp ucundan çıkarıp adaptör ucunu uygun uzunluğa longitudinal keserek endotrakeal tüpten yapılabilir (Şekil 1). Kaf ve şişiriciyi kesmemeye dikkat edin. Pozitif basınçlı ventilasyon gerekirse bunlar sağlam kalmalıdır. Tüp uygun uzunluğa kesildikten sonra gerektiğinde oksijen ve/veya gaz anestezi kaynağına bağlantıya olanak tanımak için adaptör yeniden takılır. Tüp trakeaya yerleştirilip subkutan doku ve deri insizyonundan dışarı çıkacak kadar uzun, ancak torasik inlet’e ulaşmayacak kadar kısa olmalıdır. İri köpeklerde (ör. English bulldog, Labrador retriever) prefabrik tüpler yeterince uzun olmayabilir ve özel tüplere kıyasla daha kolay yerinden çıkabilir.
• Şekil 1. Endotrakeal tüpten yapılmış trakeostomi tüpü

Ekipman ve Malzemeler

• • Temiz bıçaklı tıraş makinesi
• • Klorheksidin scrub
• • İzopropil alkol
• • Steril eldiven
• • Steril cerrahi set
• - ‐ 4 inç × 4 inç gaz
• - ‐ Örtü materyali
• - ‐ Havlu klempi
• - ‐ Neşter sapı
• - ‐ #15 ve #11 neşter bıçakları
• - ‐ Eğri kesici iğneli 2-0 veya 3-0 emilebilir veya emilemeyen monofilament sütür
• - ‐ 1–2 mosquito hemostat
• - ‐ 1 eğri Kelly hemostat
• - ‐ Brown-Adson forseps
• - ‐ 2 küçük Gelpi ekartör
• - ‐ İğne tutucu
• - ‐ Mayo ve Metzenbaum makası
• • Trakeostomi tüpleri (prefabrik veya steril endotrakeal tüplerden yapılmış, çeşitli boyutlar)
• • Umbilikal bant veya cırt cırtlı prefabrik trakeostomi bandı

Adım 1: Hastayı Hazırlayın

• Anesteziyi sürdürmek için total intravenöz anestezi uygulanabilir. Anestezi indüksiyonunu izleyerek hastayı entübe edin, ardından dorsal pozisyona alın. Üst solunum yolu obstrüksiyonu (ör. kitle veya yabancı cisim) entübasyonu engelliyorsa, geçici trakeostomi tüpünün cerrahi yerleştirilmesi sırasında oksijen suplementasyonu sağlamak üzere dijital palpasyonla aritenoid kıkırdaklardan rijit polipropilen kateter veya Cook airway introducer sokulmaya çalışılmalıdır.
• Endotrakeal tüpü kör yerleştirmek için hasta intravenöz anesteziyle tamamen anestezi altına alınmalıdır. Endotrakeal tüpü yerleştiren kişi önce non-dominant elini hastanın ağız boşluğuna sokup aritenoid kıkırdaklar arasındaki boşluğu palpe etmelidir. Aritenoidler palpe edildikten sonra işaret parmağının altından rijit polipropilen kateter sokulabilir; kateter ucunu epiglot üzerinden, aritenoidlerden geçirip trakeaya sokmaya dikkat edilir. Yerine girdikten sonra endotrakeal tüp polipropilen kateter veya Cook airway introducer üzerinden trakeaya geçirilir, ardından diğer kateter çıkarılır. Kör entübasyon başarısızsa, trakeostomi işlemi yapılırken oksijenin akciğerlere akmasına izin vermek üzere obstrüksiyon bölgesinin ötesinden trakeaya 18-gauge iğne veya intravenöz kateter sokulabilir.
• Ventral servikal bölgede tüyü mandibula ramusundan kaudale torasik inlet’e ve dorsolateral epaksiyel kas düzeyine kadar tıraş edin. Cerrahi alanı ve trakeostomi tüpünü kontamine edebilecek tüm uzun tüy alanlarını uzaklaştırmaya dikkat edin.

Uzman Notu

• Hastayı V-trough’a almak rotasyonu önler.
• Kalın boyunlu köpeklerde ventral servikal bölgedeki subkutan doku trakeostomi tüpü yerleştirmeyi zorlaştırabilir. Baş ve boynu dorsokranial bükmek, trakeayı deri yüzeyine yaklaştırıp yerleştirmeyi kolaylaştırmak için boyun altına rulo havlu konabilir.

Adım 2: Trakeostomi Bölgesini Scrub Edin ve Örtün

• Tıraş edilen alanı aseptik scrub ile scrub edin, ardından 5 dakika temas süresinden sonra izopropil alkolle silin. Tıraş edilen alanı havlu klepleriyle sabitlenmiş steril örtülerle örtün.

Adım 3: Deri İnsizyonunu Yapın

• #10 veya #15 neşter bıçağı kullanarak ventral servikal bölgenin orta hattında larinksin hemen kaudalinde ve trakeaya paralel longitudinal bir insizyon yapın. Önerilen trakeostomi bölgesinin herhangi bir trakeal veya üst solunum yolu obstrüksiyon alanının kaudalinde olduğundan emin olun.
• Şekil 4. Hastanın başı soldadır.

Adım 4: Altta Yatan Fasiya ve Sternohyoid Kasları Disseke Edin

• Sternohyoid kasların aponevrozunu orta hatta tanımlayın. Hemostat uçlarını aponevrozdan sokun ve kas karınları arasında defekt oluşturmak için trakeanın uzun ekseni doğrultusunda açın. Trakea görünür olana kadar devam edin.

Uzman Notu

• Küçük Kelly hemostat veya mosquito hemostat kullanılırken, uçları trakeaya paralel aynı doku düzleminde açıp kapatmaya dikkat edilmelidir. Bu, sternohyoid kas kısımları arasında ilerleyici açılmaya olanak tanır ve paralel parçalanmış kas lifleri yaratmak yerine bireysel kas karınlarını sağlam tutar.

Adım 5: Trakeayı Ortaya Koyun

• Trakea görüldükten sonra deriyi ve ayrılmış sternohyoid kas kısımlarını ekarte etmek için Gelpi ekartörleri insizyonun kranial ve kaudal uçlarına yerleştirin.

Adım 6: Stay Sütür Yerleştirme için Trakeal Halkaları Tanımlayın

• Komşu trakeal halkaların etrafına 2 stay sütür (3-0 veya 2-0) yerleştirin (tipik olarak 3. ve 4. veya 4. ve 5. halkalar; obstrüksiyon 3.–5. trakeal halkaları içermiyorsa ve trakeostomi tüpü obstrüksiyonun distaline yerleştirilmelidir).

Uzman Notu

• Yazar, çıkarılmaya hazırlık ve sütürün şişik kaftan geçmesini önlemek için anestezistten endotrakeal tüp kafını indirmesini istemeyi önerir.

Adım 7: Trakeal Halkalar Arasını İnsizyon Edin

• #11 veya #15 neşter bıçağı kullanarak trakeal halkalar arasında insizyon yapın.

Uzman Notu

• Trakea çevresinin %50’sinden fazlası insizyon edilmemelidir. Stay sütürleri kesmekten kaçınılmalıdır.

Adım 8: Trakeostomi Tüpünü Yerleştirin

• Anestezistten endotrakeal tüpü çıkarmasını isteyin, ardından trakeostomi tüpünü trakeaya yerleştirin. Gaz anestezi kullanılıyorsa ve devam eden genel anestezi gerekiyorsa anestezi tüpü trakeostomi tüpünün adaptörüne sabitlenir. Ek anestezi gerekmiyorsa, trakeostomi tüpü umbilikal bant veya hazır trakeostomi yakasıyla boyna sabitlenirken hasta uyandırılabilir.

Uzman Notu

• Çoğu trakeostomi tüpü, trakeaya yerleştirmeye yardımcı olmak üzere ucu konik bir iç obturatörle gelir. Tüp yerindeyken obturatör çıkarılmalı ve varsa iç kanülle değiştirilmelidir. Daha küçük trakeostomi tüplerinde iç kanül yoktur.

Adım 9: Stay Sütürleri Etiketleyin

• Her stay sütürün uçlarına beyaz bant parçaları koyun. Sütürleri başa yakın kranial trakea için yukarı, torasik inlet’e daha yakın kaudal trakea için aşağı etiketleyin. Bu, tüp yerinden çıkarsa veya tıkanırsa trakeostomi bölgesinin açılmasını ve trakeostomi tüpünün yeniden yerleştirilmesini kolaylaştırır.

Adım 10: Trakeostomi Tüpünü Sabitleyin

• Trakeostomi tüpünü umbilikal bant veya prefabrik trakeostomi yakasıyla boyun çevresinde sabitleyin. Deriyi sekresyonlardan korumak için steril gaz karesini kesip veya katlayıp umbilikal bant veya trakeostomi yakasının altında insizyon çevresine pansuman olarak yerleştirin.
• Şekil 11. Brakhisefalik obstrüktif hava yolu sendromlu (BOAS) bir French bulldog’da yerinde geçici trakeostomi tüpü.

Uzman Notu

• Trakeostomi tüpü deriye dikilmemelidir. Tüp tıkanır veya yerinden çıkarsa hızla çıkarılmalı; hava geçişine izin vermek için trakeadaki deliği açmak üzere stay sütürler kullanılmalıdır. Stay sütürler umbilikal bant veya trakeostomi yakası çevresinde her zaman erişilebilir kalmalıdır. Hasta pozitif basınçlı ventilasyon gerektirmediği sürece dış balon kaf her zaman indirilmiş tutulmalıdır.

Geçici Trakeostomi Tüplü Hastanın Bakımı

• Trakeostomi tüpü bakımı için tüm malzemeleri içeren bir tepsi her zaman hastanın kafesine yakın tutulmalıdır. Tepsi hastaya uygun her boyutta 2 steril trakeostomi tüpü, steril eldiven, steril gaz, steril pamuk uçlu aplikatörler, aspirasyon kateterleri, tüpleri temizlemek için steril fırça veya steril pipet temizleyicileri, hidrojen peroksit, steril salin, dilüe klorheksidin solüsyonu ve steril kaplar içermelidir.

Hasta Monitörizasyonu ve Trakeostomi Tüpü Bölgesi Bakımı

• Hasta düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir. Trakeostomi tüpü tıkanması veya istem dışı yerinden çıkma durumunda hastayı her an görebilen ve duyabilen sorumlu bir ekip üyesi bulunmalıdır.
• Trakeostomi tüpü bölgesi her 2–4 saatte bir veya mevcut mukus ve kan miktarına göre gerektiğinde daha sık temizlenmelidir. Her zaman steril eldiven giyilmelidir. Trakeostomi tüpü çevresindeki deriden kan ve mukusu uzaklaştırmak için steril pamuk uçlu aplikatörler ve steril gaz kullanılmalıdır.

Nemlendirme

• Mümkünse aspire etmeden önce trakeanın nemlendirilmesi için trakeostomi tüpü bölgesi her 2–4 saatte 10–15 dakika steril salinle nebülize edilmelidir. Nazal turbinatlar ve orofarenksi baypas etmek, alt solunum sistemine giren havanın nemlendirme kaynağını ortadan kaldırır. Nemlendirme mukus ve kanın viskozitesini azaltarak trakea ve trakeostomi tüpünden aspire edilmelerini kolaylaştırır. Kolay erişim için oksijen kaynağı ve steril salinli nebülizatör hastanın yanında tutulmalıdır.
• Nebülizasyon yoksa steril salin (0,1 mL/kg) steril iğne ve şırınga veya steril tomcat kateterle doğrudan trakeostomi tüpü ve trakeaya enjekte edilebilir.

Trakeostomi Tüpünün Aspire Edilmesi

• Trakeostomi tüpü yerleştirilmesi hastanın normal hava yolu savunma mekanizmalarını baypas eder ve öksürük refleksini baskılar. Bu hastalar böylece artmış solunum enfeksiyonu riskine sahiptir; bu nedenle her zaman katı asepsi sürdürülmelidir. Trakeostomi tüpü bölgesi, tüp açıklığını sürdürmek için aspire edilmesi gerekebilen az–orta miktarda kan ve mukus üretir. İnspirasyon sırasında fark edilir gürültü, siyanoz veya yavaş, derin obstrüktif solunum paterni varsa aspirasyon endikedir. Hava yolu aspirasyonu, debris uzaklaştırmak için gereken en düşük basınçta, yalnızca gerektiğinde yapılmalıdır; çünkü sık aspirasyon trakeal mukozaya zarar verebilir.
• Trakeostomi tüpünü aspire ederken steril eldiven giyilmelidir. Zaman izin verirse hasta trakeostomi tüpü açıklığında flow-by oksijenle preoksijenize edilmelidir. Trakea her aspire edildiğinde yeni steril aspirasyon kateteri kullanılmalıdır. Debris trakeostomi tüpünden dairesel hareketle aspire edilmeli, ardından aspirasyon kateteri trakeaya karina düzeyine sokulup yavaşça çıkarılmalıdır. Hasta ortopne, siyanoz veya inspirasyonda gürültü olmadan daha rahat soluyana kadar bu işlem gerektiğinde tekrarlanabilir. Aspirasyonu izleyerek hastaya flow-by oksijen uygulanmalıdır.

Trakeostomi Tüpünün veya İç Kanülün Değiştirilmesi

• Trakeostomi tüpü veya iç kanül, aspirasyonla yeterince uzaklaştırılamayan debrisle tıkanırsa değiştirilmelidir.
• İç kanül varsa çıkarılıp temiz kanülle değiştirilmelidir.
• İç kanül yoksa trakeostomi tüpü değiştirilmelidir; bu en az 2 deneyimli ekip üyesi gerektirir. Hasta preoksijenize edilmeli ve nazikçe zapt edilmelidir. Bazı hastalar hafif sedasyon gerektirir (butorfanol, 0,1–0,2 mg/kg IV). Hastayı zapt eden ekip üyesi ayrıca alt (yani “aşağı”) stay sütürü tutmalıdır. Trakeostomi tüpünü değiştiren ekip üyesi steril eldiven giymelidir; non-dominant elle “yukarı” stay sütürü kavrayıp trakeostomi bölgesini açmalı, dominant elle trakeostomi tüpünü çıkarıp yeniden yerleştirmelidir.

Yeniden Kullanım için Trakeostomi Tüpünün ve/veya İç Kanülün Temizlenmesi

• Trakeostomi tüpü veya iç kanül çıkarıldıktan sonra kuru debrisleri parçalayacak hidrojen peroksit içeren steril bir kaba batırılmalıdır. Tüm görünür debrisleri uzaklaştırmak için steril pamuk uçlu aplikatör veya steril trakeostomi fırçası ya da pipet temizleyicileri kullanılmalıdır. Tüp ardından steril su veya steril salinde durulanmalı ve gerektiğinde sonra kullanım için yakında dilüe klorheksidin solüsyonunda tutulmalıdır.

Adım Adım: Trakeostomi Tüpünün Çıkarılması

• Trakeostomi tüpünü steril eldivenli parmakla kısmen tıkayın ve solunum güçlüğü, anksiyete veya siyanoz bulgularını izleyin. Varsa tüpü çıkarmayın.
• Tüpü çıkarın. Hasta solunum distresi bulguları geliştirirse tüpün yeniden yerleştirilmesini kolaylaştırmak için “yukarı” ve “aşağı” stay sütürleri yerinde tutun. Mevcut sekresyonları uzaklaştırmak için bölgeye komşu deriyi gerektiğinde dilüe klorheksidinle nazikçe temizleyin. Stay sütürler hastaneden taburculukta çıkarılmalıdır.

Uzman Notu

• Trakeostomi bölgesi sekonder niyetle iyileşir.

• Taburculuk öncesi hastanın trakeostomi tüpü olmadan rahat nefes alabildiğinden emin olmak için 12–24 saat yakından gözlemleyin.