Fundus muayenesi, kapsamlı bir oftalmolojik muayenenin ve tam bir fizik muayenenin önemli bir bileşenidir. Fundoskopi yalnızca görme kaybı ile başvuran hastalarda gerekli gibi görünebilir; ancak fundus muayenesi sonuçları ayırıcı tanıları belirlerken ve prognoz koyarken yardımcı olabilir. Örneğin potansiyel enfeksiyöz, immün aracılı, vasküler, neoplastik, nutrisyonel veya metabolik hastalık ile başvuran hastalarda sistemik hastalığın oküler belirtileri görülebilir. Fundusun uygun muayenesi doğası gereği kolay bir beceri değildir; ancak pratik ve sabırla ustalaşıldığında paha biçilmez bir araçtır.
Muayene loş ışıklı, sessiz bir odada, bir asistanın hastanın başını muayene edenin göz hizasına yakın stabilize etmesiyle yapılmalıdır. 1,2 Hasta minimal zapt ile oturur pozisyonda olmalıdır. Fundusun tam görünümünü sağlamak için farmakolojik pupil dilatasyonu gereklidir; aksi halde periferik fundus görüntülenemez ve lezyonlar gözden kaçabilir. Kısa etkili antikolinerjik tropikamid (%1), tanı amaçlı tercih edilen midriyatik ajandır. Tek uygulama tipik olarak 15–20 dakika içinde midriyazis sağlar ve iris pigmentasyon derecesine bağlı olarak 3–8 saat sürer. 3 Anterior segment muayenesi midriyatik ilaç uygulamasından önce yapılmalıdır; çünkü bu ilaçlar diğer tanı testlerinin sonuçlarını karıştırabilir veya lens lüksasyonu ile göz içi basınç yükselişini kötüleştirebilir. 4-6
Fundusu değerlendirmek için iki ana teknik kullanılır: indirekt ve direkt oftalmoskopi. En kapsamlı muayene, indirekt oftalmoskopi ile fundusun survey görünümünün ardından, tanımlanan bir lezyonun direkt oftalmoskopide kullanılan daha yüksek büyütmeyle incelenmesiyle elde edilir.
İndirekt Oftalmoskopi
İndirekt oftalmoskopi monoküler veya binoküler muayene ile yapılabilir; ikincisi başa monte ışık kaynağı gerektirir ve daha fazla stereopsis (yani derinlik algısı) sağlar. Her iki yöntem de hastanın gözünün büyütülmüş görüntüsünü oluşturmak için elde tutulan bir kondanse lens gerektirir. Aşağıdaki tartışma, parlak ışık kaynağı olarak Finoff transillüminatör kullanılarak monoküler indirekt oftalmoskopiyi tanımlar. Bu yöntem, direkt tekniklere kıyasla fundusun daha kapsamlı muayenesini sağlar ve binoküler muayeneden daha kolay erişilebilir. İndirekt oftalmoskopi yapılırken muayene edenin başı, ışık kaynağı ve kondanse lens bir birim gibi davranmalı ve bir eksen üzerinde birlikte dönmelidir (Şekil 1 ve 2); hizalama son derece önemlidir. İndirekt oftalmoskopi ters çevrilmiş ve invert (yani baş aşağı ve geriye) bir görüntü üretir ve direkt tekniklere kıyasla daha geniş, panoramik bir görüş alanı sağlar (Şekil 3). 2 Büyütme, konveks lensin diyoptri gücüne (yani fokal uzunluğa) ters orantılıdır. Daha düşük diyoptri gücü daha küçük görüş alanıyla daha fazla büyütme sağlar; daha yüksek diyoptri gücü ise daha düşük büyütme ancak daha geniş görüş alanı sağlar. 2 Köpek ve kedileri muayene etmek için en sık 20–30 diyoptri arası lensler kullanılır; ancak lensler daha geniş bir aralığa sahip olabilir (40D’ye kadar). İndirekt oftalmoskopinin ek avantajları arasında hastadan daha güvenli çalışma mesafesi ve oküler ortamdaki opasiteler üzerinden fundusu görüntüleme yeteneğinin artması yer alır.
Çoğu köpek ve kedide koroidde yerleşik, fundusa “göz parıltısını” veren parlak renkli yansıtıcı yapı olan tapetum lucidum bulunur. Tapetumu olmayan hastalar — genellikle açık renkli veya mavi gözlü olanlar — koroidal damarların aydınlatılmasından kaynaklanan kırmızı fundik yansıma gösterir. Bu, posterior segment hemorajisiyle karıştırılmamalıdır.
Şekil 1. Monoküler indirekt oftalmoskopi için doğru (A) ve yanlış (B ve C) teknikler. Muayene edenin eli hastada stabilize edilmeli ve lens pupilla eksenine dik ve 2–4 cm uzakta tutulmalıdır. Yanlış tekniği gösteren görüntülerde lens ekseni hastanın gözüne dik hizalanmamıştır ve mesafe 2 cm’den azdır (B); muayene edenin eli yüzer durumdadır ve hastanın gözünden uzaktır (C). (A)Şekil 1. Monoküler indirekt oftalmoskopi için doğru (A) ve yanlış (B ve C) teknikler. Muayene edenin eli hastada stabilize edilmeli ve lens pupilla eksenine dik ve 2–4 cm uzakta tutulmalıdır. Yanlış tekniği gösteren görüntülerde lens ekseni hastanın gözüne dik hizalanmamıştır ve mesafe 2 cm’den azdır (B); muayene edenin eli yüzer durumdadır ve hastanın gözünden uzaktır (C). (B)Şekil 1. Monoküler indirekt oftalmoskopi için doğru (A) ve yanlış (B ve C) teknikler. Muayene edenin eli hastada stabilize edilmeli ve lens pupilla eksenine dik ve 2–4 cm uzakta tutulmalıdır. Yanlış tekniği gösteren görüntülerde lens ekseni hastanın gözüne dik hizalanmamıştır ve mesafe 2 cm’den azdır (B); muayene edenin eli yüzer durumdadır ve hastanın gözünden uzaktır (C). (C)Şekil 2. Monoküler indirekt oftalmoskopi için doğru (A) ve yanlış (B) teknikler. Işık kaynağı dominant göze yaslanmalı ve muayene edenin dirseği düz olmalıdır; böylece fundusun panoramik görünümü için mesafe sağlanır. Yanlış tekniği gösteren görüntüde muayene edenin dirseği bükülüdür ve muayene eden, indirekt lensin tamamını dolduran bir görüntüye izin vermeyecek kadar hastaya yakındır. (A)Şekil 2. Monoküler indirekt oftalmoskopi için doğru (A) ve yanlış (B) teknikler. Işık kaynağı dominant göze yaslanmalı ve muayene edenin dirseği düz olmalıdır; böylece fundusun panoramik görünümü için mesafe sağlanır. Yanlış tekniği gösteren görüntüde muayene edenin dirseği bükülüdür ve muayene eden, indirekt lensin tamamını dolduran bir görüntüye izin vermeyecek kadar hastaya yakındır. (B)Şekil 3. İndirekt oftalmoskopi ile görüntülenen normal köpek (A) ve kedi (B) fundusu. İndirekt oftalmoskopide oluşan görüntü ters ve geriye doğrudur. (A)Şekil 3. İndirekt oftalmoskopi ile görüntülenen normal köpek (A) ve kedi (B) fundusu. İndirekt oftalmoskopide oluşan görüntü ters ve geriye doğrudur. (B)
• Fokal ışık kaynağı (ör. Finoff transillüminatör, yüksek kaliteli kalem ışığı)
• İndirekt kondanse lens (+40D ile +20D arası)
• Direkt oftalmoskop
Adım 1
Hastadan bir kol boyu uzakta otururken veya ayaktayken ve muayene edenin başı ile ışık kaynağı tek birim gibi hareket edecek şekilde ışık kaynağını dominant gözün yanında tutarken, lensi tutmak ve konumlandırmak için karşı eli kullanın. Lensi işaret parmağı ile başparmak arasında, daha düz yüzeyi hastaya ve daha konveks yüzeyi muayene edene bakacak şekilde tutun. Ayrıntıları gizlememek veya hastayı rahatsız etmemek için ışık yoğunluğunu düşük tutarak ışık demetini, hastanın fundusundan parlak bir yansıma gözlenene kadar konumlandırın.
Şekil. Adım 1: Dominant gözde ışık kaynağı; lens yerine düşmeye hazır.
Uzman Notları
Lenslerin, hastaya yönlendirilecek tarafı gösteren bir kazınmış gümüş kenarı olabilir.
Muayeneyi kolaylaştırmak için muayene eden, kondanse lens yukarıda tutulurken serçe parmağını hastanın alnına dayayabilir; yansıma belirlendikten sonra lens yerine düşmeye hazır olur.
Hastanın gözünün hareketi sıklıkla fundik görüntünün kaybına yol açar. Hizalamayı yeniden sağlamanın en hızlı yolu geri adım atmak, tapetal yansımayı bulmak ve yaklaşmaktır.
Adım 2
Tapetal yansımayı lokalize edin, ardından kalan parmaklar hastanın başıyla temas halindeyken lensi korneal yüzeyden 2–4 cm uzağa ve ışık demetine dik (yani ışık yolunda) yerleştirin.
Şekil. Adım 2: Kondanse lens korneadan 2–4 cm uzağa, ışık demetine dik yerleştirilir.
Adım 3
Stabil bir fundik görüntü sürdürmek için kondanse lensi irise paralel tutun; lens ekseni pupil ekseniyle hizalı olsun. Muayene edenin başı, ışık kaynağı ve kondanse lens bir birim gibi davranarak bir eksen üzerinde birlikte dönsün. Fundus görünümü kaybolursa indirekt lensi çıkarın, tapetal yansımanın görüntülenmesini yeniden sağlayın ve lensi gözün önüne yeniden yerleştirin.
Şekil. Adım 3: Lens irise paralel; muayene eden, ışık ve lens bir birim olarak döner.
Adım 4
Özellikle periferi gözlemlemek ve hastanın gözünü izlemek için sabit bir tapetal yansımayı koruyarak etrafta hareket edin ve tüm fundusu inceleyin.
Şekil. Adım 4: Fundusu survey etmek için tapetal yansımayı koruyarak hareket etme.
