Fundus Muayenesi: Direkt Oftalmoskopi

Giriş

• Fundus muayenesi, kapsamlı bir oftalmolojik muayenenin ve tam bir fizik muayenenin önemli bir bileşenidir. Fundoskopi yalnızca görme kaybı ile başvuran hastalarda gerekli gibi görünebilir; ancak fundus muayenesi sonuçları ayırıcı tanıları belirlerken ve prognoz koyarken yardımcı olabilir. Örneğin potansiyel enfeksiyöz, immün aracılı, vasküler, neoplastik, nutrisyonel veya metabolik hastalık ile başvuran hastalarda sistemik hastalığın oküler belirtileri görülebilir. Fundusun uygun muayenesi doğası gereği kolay bir beceri değildir; ancak pratik ve sabırla ustalaşıldığında paha biçilmez bir araçtır.
• Muayene loş ışıklı, sessiz bir odada, bir asistanın hastanın başını muayene edenin göz hizasına yakın stabilize etmesiyle yapılmalıdır. 1,2 Hasta minimal zapt ile oturur pozisyonda olmalıdır. Fundusun tam görünümünü sağlamak için farmakolojik pupil dilatasyonu gereklidir; aksi halde periferik fundus görüntülenemez ve lezyonlar gözden kaçabilir. Kısa etkili antikolinerjik tropikamid (%1), tanı amaçlı tercih edilen midriyatik ajandır. Tek uygulama tipik olarak 15–20 dakika içinde midriyazis sağlar ve iris pigmentasyon derecesine bağlı olarak 3–8 saat sürer. 3 Anterior segment muayenesi midriyatik ilaç uygulamasından önce yapılmalıdır; çünkü bu ilaçlar diğer tanı testlerinin sonuçlarını karıştırabilir veya lens lüksasyonu ile göz içi basınç yükselişini kötüleştirebilir. 4-6
• Fundusu değerlendirmek için iki ana teknik kullanılır: indirekt ve direkt oftalmoskopi. En kapsamlı muayene, indirekt oftalmoskopi ile fundusun survey görünümünün ardından, tanımlanan bir lezyonun direkt oftalmoskopide kullanılan daha yüksek büyütmeyle incelenmesiyle elde edilir.

Direkt Oftalmoskopi

• Direkt oftalmoskopi, hastanın fundusunun doğrudan, dik bir görüntüsünü sağlar. Muayene edenin gördüğü görüntü ters çevrilmemiştir ve 15–17 kez büyütülmüştür. 1 Ancak görüş alanı, daha yüksek büyütme nedeniyle indirekt tekniklere kıyasla çok daha kısıtlıdır. Direkt oftalmoskopi fokal fundik lezyonların tanımı ve karakterizasyonunu ile optik diskin yakın incelemesini olanaklı kılar. Tüm fundusu bir araya getirmek için çok daha fazla vignetin elde edilmesi gerektiğinden kapsamlı bir muayeneyi tamamlamak sabır gerektirir. Ayrıca periferik fundik lezyonların direkt oftalmoskopi ile görüntülenmesi pratikte olanaksızdır; özellikle gözler dilate değilse.
• Direkt oftalmoskopun birçok ayarlanabilir özelliği vardır. Reostat ışık yoğunluğunun kontrolünü sağlar ve hasta konforu ile muayene eden için doğru bir görünüm sağlamak üzere düşük tutulmalıdır. Pupil dilate edilemiyorsa hasta karanlık bir odada muayene edilmeli ve pupiller konstriksiyonu en aza indirmek için reostat ayarlanmalıdır. Oftalmoskopun hasta tarafındaki apertür kadranı ve filtre anahtarı ışık demetinin boyutu, şekli ve renginin ayarlanmasına olanak tanır. Daha küçük apertürler dilate olmamış gözler, daha büyük apertürler dilate gözler için kullanılmalıdır. Spesifik filtreler ve apertürler alete göre değişir; ancak çoğu, fundik elevasyon ve depresyonları değerlendirmek için yarık demet, boyut tahmini için gratikül ızgara, korneal fluorescein boya eksitasyonu için kobalt mavisi ışık ve hemoraji (siyah görünür) ile pigmenti (kahverengi görünür) ayırt etmek için kırmızı-içermeyen ışık içerir. Dönen diyoptri kadranındaki konkav ve konveks lensler, farklı düzeylerdeki yapıları görüşe getirmek için hem derinlik ayarı hem de odak sağlar (Şekil 1). Direkt oftalmoskop büyütmeyle gözün anterior segmentini değerlendirmek için de kullanılabilir. Anterior segmentleri görmek için kadranın pozitif diyoptri ayarlarına getirilmesi gerekir (Şekil 2). Muayene edenin görüşü emetropik değilse (yani odak sapması veya görme kusuru olmadan ideal görüş), normal fundusun odakta olduğu başlangıç kadran ayarı 0 olmayacaktır. Sonraki her ayar, başlangıç ayarı ışığında yorumlanmalıdır.

• Direkt oftalmoskopinin avantajları arasında fundik lezyonların yakın değerlendirilmesi, aksesuar özellikler ve indirekt oftalmoskopiye kıyasla daha düşük ekipman maliyeti yer alır. Dezavantajları arasında stereopsisin yokluğu, küçük görüş alanı, muayene edenin yüzünün hastaya yakınlığı, periferik fundusun sınırlı değerlendirilmesi ve opak anterior oküler yapılar (ör. korneal ödem, nükleer skleroz) üzerinden fundusun bozulmuş görüntülenmesi yer alır.

Ekipman ve Malzemeler

• • Dilatasyon ajanı (ör. %1 tropikamid oftalmik solüsyon)
• • Fokal ışık kaynağı (ör. Finoff transillüminatör, yüksek kaliteli kalem ışığı)
• • İndirekt kondanse lens (+40D ile +20D arası)
• • Direkt oftalmoskop

Adım 1

• Oftalmoskopu açın ve gözler dilate mi değil mi ona göre ışığı doğru apertüre ayarlayın. Alnı alın dayanağına dayayın.

Adım 2

• Oftalmoskopu dominant elde tutup karşı elle hastanın başını stabilize ederek ve göz kapaklarını açık tutarak, aletin içinden bakmak için sağ gözü kullanın ve hastanın sağ gözünü inceleyin. Hastanın sol gözünü incelemek için sol gözü kullanarak tekrarlayın.

Adım 3

• Hastanın fundik/tapetal yansımasını yaklaşık bir kol boyu mesafeden lokalize edin, ardından görüş alanını genişletmek için hastanın gözüne 2–4 cm yaklaşın. Fundus odakta olacak şekilde lens ayarlarını düzenleyin.

Uzman Notları

• Muayene edenin ≈20/20 düzeltilmiş görüşü varsa çoğu köpek ve kedinin fundusu 0D ayarında odakta olacaktır. Sapmalar patolojiyi düşündürebilir; çökük lezyonlar negatif diyoptri ayarlarında, öne yer değiştirmiş yapılar ise pozitif diyoptri ayarlarında odakta olur.

Adım 4

• Optik siniri belirleyin, ardından fundusun geri kalanını kadranlar halinde kapsamlı inceleyin.