Erkek Kedilerde Üretral Obstrüksiyon için Üriner Kateter Yerleştirme

Giriş

• Üretral obstrüksiyon erkek kedilerde yaygın bir acildir. ABD ve Kanada’daki veteriner öğretim hastanelerinde kedilerde yapılan 19 yıllık retrospektif bir çalışmada1 üretral obstrüksiyonun genel insidansı %1,5 bulunmuştur.1 Üretral obstrüksiyonun ağırlıklı olarak genç–orta yaşlı (<7 yaş) kedileri etkilediği bildirilir; erkekler daha uzun ve daha dar üretraları nedeniyle en çok etkilenir.1
• Aşırı kondisyon, hareketsizlik ve stres gibi diğer faktörler hastaları üretral obstrüksiyona yatkınlaştırabilir.1

Etiology

• Üretral obstrüksiyon nedenleri arasında feline idiyopatik sistit, kristalin matriksten oluşan üretral tıkaçlar, ürolitiyazis ve daha az sıklıkla striktür veya neoplazi yer alır.2,3 Kesin kanıt olmasa da fiziksel obstrüksiyonu olmayan olgular üretral spazm ve ödem nedeniyle fonksiyonel obstrüksiyonu düşündürebilir.4
• Steril inflamatuar bir süreç olan feline idiyopatik sistit bu üretral değişikliklerin altında yatıyor olabilir; böylece bu hastalar obstrüksiyona yatkınlaşır.4

Diagnosis

• Tanı strangüri, dizüri, seslenme, letarji, anoreksi ve perineumun aşırı yalanması gibi davranış öyküsüne dayanır.5 Fizik muayene bulguları ağrılı ve eksprese edilemeyen mesane (rüptüre ise palpabl olmayabilir), değişken kardiyovasküler stabilite, azotemi ve hiperkalemi indüklü bradiaritmi riskini içerir. Hipotermi ile bradikardi kombinasyonu hiperkaleminin en iyi prediktörüdür.6

Treatment

• Üretral obstrüksiyonun medikal yönetimi yaşamı tehdit eden metabolik ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, yeterli doku perfüzyonunun sürdürülmesi, visseral ağrının en aza indirilmesi ve üretral obstrüksiyonun giderilmesi ile postoobstrüktif bakımı kapsar.
• Üretral kateterizasyon öncesi dekompresif sistosentez düşünülebilir. Yararlar arasında derhal basınç rahatlaması ve glomerüler filtrasyonun daha hızlı yeniden başlaması yer alabilir; bu renal hasarın ilerlemesini durdurur. Kateterizasyon derhal mümkün değilse, kateterizasyon yapılana kadar başlangıç müdahalesi olarak dekompresif sistosentez kullanılabilir.
• Sistosentez üretral kateterizasyona kıyasla genel olarak daha az sedasyon gerektirir; bu kardiyovasküler komprome hastalarda avantajlı olabilir. Dekompresif sistosentez ayrıca idrar analizi ve idrar kültürü için kontamine olmamış örnekler sağlar.4 Geri basıncı azaltmak kateter geçişini kolaylaştırıp travmayı en aza indirebilir; ancak bu yarar henüz kanıtlanmamıştır.7
• Rüptür ve uroabdomen riski düşüktür; özellikle mesane küçük tutulup sızıntıyı en aza indirmek için kateterize edilirse.5,8
• Üriner sistem enfeksiyonu (UTI) feline alt üriner sistem hastalığında nadirdir. Çalışmalar üretral obstrüksiyonlu kedilerin prezentasyonda nadiren pozitif idrar kültürüne sahip olduğunu göstermiştir.9,10 Bu nedenle ampirik antimikrobiyal uygulama önerilmez.
• Rutin idrar kültürü önerilmez. İdrar analizinde bakteri görülürse veya hastanın tekrarlayan UTI ve tekrarlayan kateterizasyon öyküsü varsa kültür uygundur. Hasta diabetes mellitusluysa, immünsuprese ise veya ürolit görülüyorsa da idrar kültürü önerilir.11
• Tablo 1. Kateter Tipleri

Types of Catheters

Use

Beneftis

Drawbacks

A) Polypropylene

• Yalnızca başlangıç deobstrüksiyonu; indwelling için değil
• Rijit; obstrüksiyonu rahatlatmaya yardımcı olabilir
• Üretral travma riski daha yüksek. Üretraya daha reaktif ve iritan. Indwelling için değil.

B) Polyvinyl (red rubber)

• Başka bir kateterle deobstrüksiyon sonrası yerleştirilir. Kateter ucu yan delikli kapalı olduğundan deobstrüksiyon için ideal değildir.
• Esnek, yumuşak kauçuk, düşük maliyet
• Farklı bir kateter tipi ile deobstrüksiyon ihtiyacı üretral irritasyon ve travmayı artırabilir.

C) Polytetrafluoroethylene

• Deobstrüksiyon ve indwelling
• Oda sıcaklığında deobstrüksiyona yardımcı olacak kadar daha serttir; ardından indwelling kullanım için vücut sıcaklığında yumuşar. Tek kateter kullanımı üretral irritasyonu en aza indirmeye yardımcı olur.
• Daha yumuşak materyal üretral deobstrüksiyonu zorlaştırabilir (buzdolabında daha sertleşir). Kateter hub’ından ayrılabilir; yalnızca 6 saate kadar kullanım için etiketlenmiştir.

Polyurethane

• Deobstrüksiyon ve indwelling
• Oda sıcaklığında deobstrüksiyona yardımcı olacak kadar daha serttir; ardından indwelling kullanım için vücut sıcaklığında yumuşar. Tek kateter kullanımı üretral irritasyonu en aza indirmeye yardımcı olur.
• Kırılabilir veya kayabilir

Catheter Size

• En yaygın indwelling kateter boyutları 3,5 Fr ve 5 Fr’dir. Daha büyük kateterin yararları arasında kinking veya pıhtı/debris ile lümen obstrüksiyonu riskinin azalması ve hastanın kateter çevresinden idrar yapma olasılığının düşmesi yer alır. Ancak daha büyük kateter geçişi üretrada irritasyon veya travmayı artırabilir. Kateter boyutu ve reobstrüksiyon riski konusunda çelişkili çalışmalar vardır.12,13

Anatomy

• Erkek kedide üriner kateter yerleştirirken belirli anatomik özellikler dikkate alınmalıdır; başlıca üretranın sigmoid fleksurası (Şekil 2). Düzgün kateter geçişine izin vermek için bu fleksura düzeltilmelidir. Üriner kateter ucu mesane trigonunda oturmalıdır; bu, idrar kateterden akarken mesane küçüldüğünde ucun mesane mukozasına sürtünmesini önler.

Ekipman ve Malzemeler

• • Kırkım makinesi
• • Muayene eldivenleri
• • Klorheksidin (veya diğer cerrahi scrub) emdirilmiş temiz gaz pedleri
• • %0,05 klorheksidin solüsyonu
• • Steril eldiven
• • Üriner kateter
• • Sütürler (3.0 ve 2.0 naylon)
• • İğne tutucu, makas
• • Steril lubrikan
• • Çeşitli boyutlarda steril enjektörler
• • Medikal bant
• • Steril izotonik kristaloidle lubrike hidrofilik kılavuz tel (zor yerleştirmeler için opsiyonel)
• • Kapalı toplama sistemi (toplama torbalı 2 ekstansiyon hattı)
• • İdrar analizi +/- idrar kültürü için toplama tüpleri (gerekirse buzdolabında tutun)

Adım 1: Uygun Kateter Uzunluğunu Belirleyin

• Hasta sedasyonlu veya anestezi altındayken (mental durum ciddi bozulmadıkça), mesaneye ulaşmak için gereken kateter uzunluğunu tahmin etmek üzere üretral açıklıktan ilium kanadının kraniyal yüzünün hemen kaudaline kadar uzunluğu ölçün.

Author Insight

• Poliüretan kateter için üretici, sarı sütür cihazının kateter üzerinde 15 cm işaretine konumlandırılmasını önerir.
• Sarı cihazı sabitlemek için 2.0 naylona maliyet etkin alternatif olarak 0,3 mm balık olta ipi kullanılabilir.
• Kateter ucu trigona bölgesinde oturmalıdır. Cetvel ölçümü kateter yerleşiminin makul bir tahminini sağlasa da uygun pozisyonu doğrulamak için yerleştirme sonrası radyografi yapılmalıdır.

Adım 2: Perineumu Kırkın ve Aseptik Temizleyin

• Hasta dorsal yatıştayken prepisyum ve perineumu prepütial açıklıktan her yönde ≥5 cm kırkın. Klorheksidin sabunu emdirilmiş gazlar ve %0,05 seyreltik klorheksidin solüsyonuyla aseptik temizleyin.

Adım 3: Hastayı Pozisyonlayın ve Çalışma Alanını Sterilize Edin

• Hastayı lateral veya dorsal yatışa alın. Hasta dorsal yatışa alındıysa (bu hastadaki gibi) pelvik ekstremiteler kraniyale uzatılmalıdır.

• Veteriner hekim ve asistanın steril eldiven giydiğinden ve üriner sisteme bakteri sokmamak için aseptik tekniğe uyduğundan emin olun. Steril lubrikanı steril ambalaj kâğıdına (veya üriner kateter kâğıdına) uygulayın.

• Steriliteyi korumak için hastaya penis açıklıklı steril örtü yerleştirin; alternatif olarak kateter için steril dayanak yüzeyi olarak steril eldiven paketini kedinin perineumunun kaudaline koyun.

Adım 4: Penisi Ekstrüde Edin

• Bir elin başparmak ve işaret parmağını prepisyumun iki yanına koyun; avuç içini kedinin alt abdomenine nazikçe dayayın. Penisi prepisyumdan ekstrüde etmek için başparmak ve işaret parmağıyla nazik kraniyal basınç uygulayın. Penisten gross eksüdayı temizleyin; ardından %0,05 klorheksidin solüsyonuyla flush edin.

Author Insights

• Penisi ekstrüde edip kateter yerleştirmede zorluk varsa steril eldivenli bir asistan ekstrüzyonu sürdürerek yardımcı olabilir.
• Prepisyum veya penisi manipüle etmek için hemostat veya diğer enstrümanları kullanmaktan kaçının; çünkü bu belirgin travma ve inflamasyona yol açabilir. Penis ucunu nazikçe masajlamak mevcut mukus tıkacını uzaklaştırmaya yardımcı olabilir.

Adım 5: Kateteri Yerleştirin ve Flush Edin

• Lubrike üriner kateter yerleştirin—tipik olarak 3,5–5 Fr.
• Üretranın sigmoid fleksurası (Şekil 2) kateter ilerlemesini engelleyebilir. Üretrayı düzeltmek için prepisyuma nazikçe dorsal ve kaudal traksiyon uygulayın.

• Kateteri flush etmek için nazikçe ilerletin ve geri çekin. Üretrayı düzeltilmiş tutmak için prepisyuma nazik kaudodorsal traksiyon uygulayın. Başarısız olursa Sorun Giderme bölümüne bakın.

Author Insights

• Styletli kateter kullanılıyorsa üretral yaralanmayı önlemek için bu adımı stylet olmadan yapın veya styleti yalnızca obstrüksiyona ulaşana kadar kullanın.
• Kateter kolay ilerlemiyorsa asistan 10–20 mL steril %0,9 salinli enjektör bağlayıp obstrüktif materyali mesaneye flush etmek için retrograd ürohidropropülsiyon yapabilir.

Adım 6: İdrar Örnekleri Toplayın

• Flush sonrası kateter önceden ölçülen derinliğe kolay ilerlerse idrar akmalıdır. İdrar analizi ve endike ise (yani idrar analizinde bakteri görülürse veya hastanın tekrarlayan UTI öyküsü varsa) idrar kültürü için örnek toplayın.

• Örnek toplarken kateterin çökmesini önlemek için nazikçe aspire edin veya daha küçük enjektör (3–5 mL) kullanın.
• Bu noktada hasta rahatsızlığını azaltmak için mesaneden enjektörlerle biraz idrar çıkarın. Doğru yerleşimi kontrol ederken kateter ucunu üriner trigonaya yönlendirmeye yardımcı olmak için mesanede küçük bir sıvı hacmi bırakılabilir.

Author Insights

• Flush sonrası toplanan tüm idrar örnekleri dikkatle yorumlanmalıdır. Kateter yerleştirme sırasında yalnızca küçük hacim flush için kullanıldıysa, örnek toplamadan önce toplanan idrarın ilk birkaç mL’sini atmayı düşünün.

Adım 7: Mesaneyi Flush Edin

• Mesane lavajı konusunda tartışma vardır. Mesane lavajının hastalığın hastane içi nüks oranı, üriner kateter kalış süresi veya hospitalizasyon süresi üzerinde anlamlı etkisi yoktur; ayrıca ek malzeme gerektirir ve anestezi ile işlem süresini uzatır.15
• İdrar görünür partiküllü şiddetli hematürikse, mesaneyi steril %0,9 salinle (5 mL/kg veya flush başına 30–60 mL) flush etmek düşünülebilir.16,17 İdrar berraklığı iyileşene kadar gerektiği kadar tekrarlayın; toplam hacim 50–500 mL arasında olabilir.15
• Doğru pozisyon doğrulanırken bakteriyel kontaminasyonu en aza indirmek için üriner katetere küçük enjektör (3–5 mL) veya steril enjeksiyon kapağı bağlayın. Toplama sisteminin ağırlığı sabitleme yapılana kadar hareket oluşturabilir.

Author Insight

• Soğuk salin vazokonstriksiyonu teşvik edip intravezikal kanamayı azaltabilir; ancak kanıt sınırlıdır ve konsensüs yoktur.18,19

Adım 8: Kateteri Görüntüleyin ve Doğru Yerleşimi Doğrulayın

• Point-of-care ultrason mevcutsa kateter ucu yerleşimini doğrulamak ve ayarlamak için kullanılabilir (opsiyonel). Kateter mesanede 2 hiperekoik çizgi olarak görünür. Kateter ucu trigona bölgesinde oturmalıdır.

• Uygun kateter yerleşimini belgelemek (kateter ucu trigona bölgesinde) ve ürolit gibi altta yatan nedenleri değerlendirmek için radyografi önerilir. Point-of-care ultrason mevcutsa yazar radyografi de alınmasını önerir. Kateter sabitlenmeden önce radyografi yapılırsa, kateter yer değiştirmesini önlemek için kedi taşınırken dikkat edilmelidir.

Author Insights

• Aşırı ilerletilmiş kateter mesane mukozasını irrite ederek hematüriyi kötüleştirebilir ve tam üriner drenajı da engelleyebilir.
• Kateter mesaneye ulaşmayıp üretrada kalırsa idrar akışı da bozulabilir.

Adım 9: Kateteri Sabitleyin

• Kateteri aşağıdaki tekniklerden biriyle yerinde sabitleyin:
• • Ayrı Sütürler. Sütür cihazındaki 4 büyük deliği kullanarak önce sütür cihazına ardından prepisyum derisine giden 4 basit ayrı sütür yapın (Şekil 19, A).
• • Horizontal Mattress Paterni. Alternatif olarak horizontal mattress paterni kullanılabilir (Şekil 19, B). İğneyi sütür cihazının bir deliğinden, prepisyum derisinden geçirip komşu delikten geri çıkarın. İrritasyonu en aza indirmek ve çıkarmayı kolaylaştırmak için düğümün sütür cihazının üstünde olduğundan emin olun. Karşı tarafta tekrarlayın.

• Cihazı deriye sabitlemek için 3.0 naylon sütür kullanın.
• Polivinil kateter kullanılıyorsa: Hareketi önlemek için sarı sütürleme cihazı katetere sabitlenmelidir. Sütürleme cihazının boynu çevresine 2.0 naylonla 2 basit ayrı sütür koyun—biri disk ile ilk çıkıntı arasına, ikincisi çıkıntılar arasına (Şekil 19, B). Sıkıca sıkın.
• Sütür cihazı olmayan kateter kullanılıyorsa: Prepisyum yakınına katetere medikal bant uygulayın. Bandın kanatlarından deriye sütür geçirerek kateteri sabitleyin.

Author Insights

• Üriner kateteri ankrajlamak için prepisyum komşuluğuna stay sütür ilmekleri konulabilir. Bu sütürler kateter ayarı veya değişimi için yeniden kullanılabilir; ek deri sütürü ihtiyacını azaltır ve doku travmasını en aza indirir.
• Sarı sütürleme cihazını sabitlemek için 2.0 naylon yerine maliyet etkin alternatif olarak 0,3 mm balık olta ipi kullanılabilir.
• Sarı sütürleme cihazının ayarını kolaylaştırmak için poliüretan kateterler steril salinle nemlendirilmelidir. Not olarak bu kateterler uzunluk ayarlanabilir olup sarı cihaz katetere güvenle bağlanmalıdır.

Adım 10: Kateteri Kuyruğa Bantlayın

• 1 inç medikal bantla distal kateteri veya toplama sistemini ventral kuyruğa sabitleyin. Turnike etkisini önlemek için aşırı sıkı sarmayın ve normal kuyruk hareketine izin vermek için bant ile kateter ankrajı arasında yeterli gevşeklik bırakın.

Adım 11: Kapalı Toplama Sistemini Bağlayın

• Yerçekimi destekli drenaja izin vermek için idrar toplama torbasını hasta düzeyinin altına konumlandırın. Kontaminasyonu önlemek için torbayı kafese bağlayın veya temiz bir yüzeye koyun. Üriner kateter ile toplama torbası arasında yeterli gevşeklik için ekstansiyon hattı sayısını ayarlayın (genellikle her biri 32 inç olan iki ekstansiyon hattı).
• İdrar akışını periyodik izleyin.
• Hastanın üriner kateteri çıkarmasını önlemek için her zaman Elizabethan yakalık takmalıdır.

Sorun Giderme

For difficult catheterizations:

• • Yeterli sedasyon/anestezi sağlayın.
• • Styleti çıkarılmış 22- veya 24-gauge IV kateter gibi farklı bir kateter tipi deneyin.
• • Dekompresif sistosentez yapın.
• • Koksigeal epidural uygulayın.20
• • Salin flush’a steril lubrikan, lidokain ve/veya atrakuryum ekleyerek modifiye edin.21
• • Pelvik ekstremite pozisyonunu ayarlayın veya dorsal ile lateral yatış arasında geçiş deneyin.
• • Hidrofilik kılavuz tel geçirin; ardından kılavuz tel üzerinden üretral kateter yerleştirin.22