Açık Kırıkların Cerrahi Onarımı

Giriş

• Açık kırık, kırık kemiğin deriyi delerek kırığı çevreye açtığı durumdur. Açık kırıklar kırık bölgesinin kontaminasyonuna yol açabilir; osteomiyelit dahil enfeksiyonla sonuçlanabilir.
• Açık kırıkların tedavisinde birkaç genel ilke ve adım vardır; ancak bazı kırık tipleri (bkz. Tablo) spesifik tedavi veya daha acil bakım gerektirir. 1,2
• Açık Kırıkların Sınıflandırılması 1,2

Açık Kırıkların Sınıflandırılması

• Tip I: Temiz, <1 cm uzunluğunda yarası olan kırık
• Tip II: Yaygın yumuşak doku hasarı, flep veya avülsiyon olmadan >1 cm uzunluğunda yarası olan kırık
• Tip III: Yaygın yumuşak doku hasarlı kırık; çiftlik yaralanmaları, yüksek hızlı ateşli silah yaraları veya saçma yaralarıyla oluşan kırık; açık segmental kırıklar; veya >8 saat tedavi edilmeden bırakılmış açık kırıklar
• Tip IIIA: Yaygın yumuşak doku hasarına rağmen yeterli periosteal örtüsü olan Tip III kırık; kemiğin yumuşak doku örtüsü mümkündür
• Tip IIIB: Periosteal sıyrılma ve kemik ekspozürü olan Tip III kırık; şiddetli kontamine yaralar, komünüte kırıklar ve flep işlemleri olmadan yara kapanışının mümkün olmadığı kırıklar dahil
• Tip IIIC: Ekstremite kurtarma için onarım gerektiren ilişkili arteriyel yaralanması olan Tip III kırık
• Açık kırıklar, enfekte olmasa bile (kapalı kırıklara kıyasla) uzamış iyileşme sürelerine ve daha yüksek nonunion insidansına sahip olabilir. Ancak uygun tedaviyle şiddetli açık kırıklar başarılı sonuçlara sahip olabilir (Adım 1).

Acil Tedavi

• Açık kırık oluştuğunda bakıcı yarayı steril pansuman (ör. Telfa ped) veya mümkün olduğunca temiz materyalle örtmeli, ardından uygun bandaj uygulamalıdır. Pansuman tipi önemsizdir; ancak steril ve gözenekli olmalı, partikül madde bırakmamalıdır. Hemoraji basınçla kontrol edilmelidir. Splint veya turnike uygulaması gerekli olmadıkça teşvik edilmemelidir.
• Hasta travma tedavisine uygun olanakları olan bir hastaneye taşınmalıdır. Hastane düzey-1 travma merkeziyle tutarlı ekipman ve personele sahip değilse (yani her düzeyde travmaya bakabilen ve her zaman travma cerrahı bulunan herhangi bir hastane), hasta önce tedavi edilmeli ardından sevk edilmelidir. Arterlerin ligasyonu gerekirse sütür uçları arteri sonra bulmayı kolaylaştırmak için yeterince uzun bırakılmalıdır.
• Hasta stabilize edildikten sonra açık kırıkların cerrahi onarımı gerekir. Tarihsel olarak ilk cerrahi tedavi yaralanmanın ilk 6 saati içinde olmalıydı; ancak bu insan klinik çalışmalarıyla desteklenmez. 3 Yine de, özellikle Tip III veya daha yüksek açık kırıklarda, kontaminasyonun enfeksiyona ilerlemesini önlemek için ilk bakımı pratik olur olmaz sağlamak akılcıdır.

İlk Yara Temizliği

• İlk yara temizliği steril olmayan ancak yeterince temiz bir tedavi alanında yapılabilir; ancak debridman ve son temizlik steril bir cerrahi salonda tamamlanmalıdır. Uygun yara tedavisi için hasta anestezi altına alınmalıdır.
• Yara bol steril suda çözünen cerrahi lubrikanla örtülmelidir; lubrikan kolay yıkanır ve tüyün yaraya gömülmesini önler. Yara çevresi tıraş edilip bol salinle yıkanmalıdır. Varsa 300 mm Hg basınç manşonlu 1-L sıvı torbası tutarlı lavaj basıncı sağlar. 4 Alternatif olarak lavaj 35-mL şırınga ve 19-gauge iğneyle 4–6 L salin kullanılarak yapılabilir 5 ; ancak bu fazla basınca yol açabilir.
• Durulanmayan kir ve partikülleri uzaklaştırmak için hafif bir deterjan kullanılabilir. %0,05 castile sabun solüsyonu kullanımı (cerrahi lavaj için satın alınmış veya 1 L saline 30 mL sıvı castile sabun eklenerek hazırlanmış) bildirilmiştir. 6,7 Diğer hafif deterjanlar aşırı doku hasarı yaratmadan etkili olabilir; ancak çoğu çalışılmamıştır.
• Lavaj solüsyonlarına antibiyotik, antiseptik (ör. klorheksidinin iyotlu solüsyonları) veya hidrojen peroksit eklemekten kaçınılmalıdır. 8 Bu ürünlerin daha yüksek konsantrasyonlarda (yani daha az suyla) kullanımı doku hasarına yol açabilir.

Debridman ve Lavaj

• Canlı olmayan dokunun uzaklaştırılması enfeksiyon önlemede en önemli faktördür; çünkü ölü deri bakteri üremesini kolaylaştırabilir. Yara kenarları yalnızca canlı değilse uzaklaştırılmalıdır. Canlı olmayan derinin kesin bulguları koyu renk değişikliği, kanamayan kesik kenarlar, derimsi doku veya maserasyondur.
• İyileşmede az olumlu rol oynadığı için fasiya cömertçe uzaklaştırılmalıdır. İnce fasiya saçakları makasla en kolay uzaklaştırılır.
• Canlı olmayan kas da uzaklaştırılmalıdır; kas canlılığını belirlemeye yardımcı olmak üzere dört C’ye dikkat edilir: renk (color), kontraksiyon (contraction), dolaşım (circulation) ve kıvam (consistency). Kas parlak kırmızı olmalı, thumb forsepsle kavrandığında kasılmalı, kesik kenarlardan kanamalı ve sıkı kıvamda olmalıdır. Küçük ekspoze tendonlar uzaklaştırılmalıdır. Daha büyük tendonlar, özellikle common calcaneal tendon, işlev için gerekli olduğundan en iyi korunur; ancak mümkün olan en kısa sürede yumuşak dokuyla örtülmelidir. Yumuşak doku bağlantısı olmayan küçük kemik parçaları uzaklaştırılmalıdır. Kemik defisitleri fiksasyon sırasında otojen kemik greftleriyle en iyi tedavi edilir.
• Büyük kortikal kemik alanları ekspoze ve periosteum dahil yumuşak dokudan sıyrılmışsa osteostiksis yapılmalıdır. Bu, geniş kortikal kemik alanının canlılığını sürdürmek için medüller kaviteden kan ve mezenkimal kök hücrelerin gelmesine olanak tanır. Kemiği anlamlı zayıflatmaz ve 3–5 günde hızlı granulasyona izin verir.
• Debridmandan sonra yaradan kalan cerrahi lubrikan, kir, kan ve doku partiküllerini uzaklaştırmak için lavaj yeniden yapılmalıdır.

Stabilizasyon

• Kırık, debridman ve lavajı izleyerek stabilize edilebilir. Tip I ve II açık kırıklarda herhangi bir tipik fiksasyon kullanılabilir. Ancak tüm Tip III açık kırıklarda fiksasyon yöntemleri dikkatle düşünülmelidir. Mümkün olduğunda eksternal fiksatörler, kırık iyileşme alanında implant olmadan yara tedavisine olanak tanıyabilir. Fiksasyon pinleri eksüdatlar için çıkış noktası sağlayabilir. Fiksatörler distal ekstremitede sıklıkla kolay uygulanır.
• Humerus ve femurun açık kırıkları daha sorunludur; çünkü fiksatörler morbiditeyi artırır ve bu kemiklerde daha az rijit olabilir. Burada fiksatörler mümkün olduğunda kullanılır; değilse kilitli plak fiksasyonu seçilebilir.

Kapanış

• Tip I ve II açık kırıklarda primer deri kapanışı, ideal olarak monofilament naylon veya polipropilen sütürlerle yapılabilir. 9 Stapller de kullanılabilir. Ölü boşluk kapalı-emiş drenleri ve basınç bandajlarıyla (ör. Robert Jones bandajı) ele alınabilir. Daha derin yapıları kapatmak için monofilament antibakteriyel sütür kısıtlı kullanılmalıdır.
• Kapanış sütür hattında az gerilimle yapılmalıdır. Anlamlı deri ve diğer doku kaybı nedeniyle kapanış yalnızca gerilimle yapılabiliyorsa yara sekonder niyetle iyileşmeye bırakılmalıdır.

Antibiyotik Tedavisi

• Antibiyotik kullanımı sınırlı tutulmalıdır; özellikle yara sekonder niyetle iyileşmeye bırakılıyorsa. Parenteral birinci kuşak sefalosporinler 48 saat kullanılabilir, ardından oral antibiyotikler en fazla 7 gün. Enfeksiyon önleme, yalnızca enfeksiyon insidansını azaltmadan bakteri üremesini daha virülan suşlara kaydırabilecek tekrarlayan kültür ve antibiyotik tedavi seyri değiştirmeye değil, debridman ve yara bakımına odaklanmalıdır. 10

Ekipman ve Malzemeler

• • Steril eldiven
• • Maske
• • İnce tıraş bıçakları
• • İzopropil alkol
• • 1-L sıvı torbası (basınç manşonunu 300 mm Hg’ye ayarlayın)
• • Steril suda çözünen lubrikan
• • Steril salin (yara yaygınlığına göre 4–6 L)
• • Kan basıncı manşonu
• • 35-mL şırıngalar ve 18–19-gauge iğneler
• • #3 Bard neşter sapı ve #15 bıçaklar
• • Brown-Adson thumb forseps
• • Metzenbaum makası
• • Steril 2-mm uçlu cerrahi matkap (opsiyonel)
• • Eksternal fiksatörler
• • Basınç bandajı (ör. Robert Jones için)

Adım 1

• Hasta anesteziye alındıktan sonra yarayı örtmek için bol steril suda çözünen cerrahi lubrikan kullanın. Lubrikan kolay yıkanır ve tüyün yaraya gömülmesini önler.

Uzman Notu

• Temizlik süreci boyunca cerrah, hastane ortamından dirençli bakterilerle nozokomiyal enfeksiyonu önlemek için steril eldiven ve maske giymelidir.

Adım 2

• İzopropil alkole batırılmış ince tıraş bıçağı kullanarak gerektiği şekilde tüm ekstremiteyi tıraş edin, ardından yarayı bol yıkayın. 300 mm Hg basınç manşon ayarlı 1-L sıvı torbası en tutarlı basıncı sağlar. Alternatif olarak yarayı 35-mL şırınga ve 19-gauge iğneyle 4–6 L salin kullanarak temizleyin.

Uzman Notu

• Büyük miktarlar gerekirse ilk temizlik için temiz musluk suyu kullanılabilir. Yetersiz salin miktarından ziyade bol musluk suyu kullanmak daha iyidir.

Adım 3

• Steril ameliyathane ortamında neşter (A) veya Metzenbaum makası (B) kullanarak tüm canlı olmayan dokuyu uzaklaştırın.
• Büyük kortikal kemik alanları ekspoze ve periosteum dahil yumuşak dokudan sıyrılmışsa, çoklu unikortikal delikler oluşturmak için steril 2-mm cerrahi matkap ucuyla osteostiksis yapın. Kalan lubrikan, kan veya partikülleri uzaklaştırmak için yara debride edildikten sonra lavajı yeniden yapın.

Uzman Notu

• Başta canlı görünen bazı deriler 1 veya 2 gün sonra ölebilir; bu nedenle 24–48 saatte tekrarlayan debridman bazen gerekir.

Adım 4

• Yarayı eksternal fiksatörlerle stabilize edin.

Adım 5

• Robert Jones bandajı gibi bir basınç bandajı uygulayın.